La Primera Guerra Mundial aportó los primeros pasos para la atención de los pacientes con traumatismos cervicofaciales. Los pacientes con heridas faciales extensos ocasionados por la metralla de las bombas, conocidos en francés como los “Les Gueules Cassées” o Caras Rotas en español, representaron la oportunidad para los cirujanos pioneros en ofrecer los primeros intentos de tratamiento de estas lesiones ⁽¹²⁾. Las hemorragias y la obstrucción de la vía aérea fueron reconocidas como complicaciones que agravaban estos traumatismos ⁽¹³⁾. En el Hospital Vargas de Caracas, Pablo Acosta Ortiz refirió en la segunda década del siglo pasado algunas intervenciones por lesiones faciales debido a armas de fuego. En 1969, Oscar Rodríguez Griman y Esteban Garriga realizaron varios procedimientos en un agente policial con herida facial. Traqueostomía, ligadura de la arteria carótida externa, taponamiento del seno maxilar, y removieron por vía transfaringea, un proyectil alojado en la base de cráneo ^(14,15).

La violencia social representa la primera causa de mortalidad en Venezuela entre los 5 y 44 años de edad en las últimas décadas. El trauma penetrante es el más frecuente ⁽¹⁶⁾. Se señala hasta un 20% de heridas cérvicofaciales en los traumatismos penetrantes en general ⁽¹⁾. Desde el momento del ingreso en las áreas de emergencia hasta las primeras veinticuatro horas, las lesiones con los más altos porcentajes de severidad se ubican en las regiones cérvicofaciales, seguido de las torácicas ^(17,18).

La prevalencia epidemiológica de los traumatismos faciales por mecanismos penetrantes de nuestro medio y la serie actual fue aproximadamente similar a la literatura internacional. Se señala el sexo masculino por encima del 80%, sobre el género femenino ^(7,19). Los grupos etarios generalmente involucrados se ubican entre la segunda a cuarta década de vida. Involucran en mayor medida a la población en edad productiva ^(16-20).

Según la literatura consultada proveniente de servicios de emergencia, la gran mayoría de las heridas faciales penetrantes se relacionan con heridas por arma de fuego e ingresan en la zona mediofacial, 71% ^(1,3,9). Los signos clínicos comunes de traumatismos severos o urgentes, incluyen hemorragia, edema, y asimetría facial. Al existir compromiso de la vía aérea se acompañan de ansiedad, taquipnea, estridor laríngeo, disnea, disfonía, y uso de los músculos accesorios de la respiración En los casos no urgentes pudieran no ser evidentes inicialmente y aparecer posteriormente ^(2,8,9). En la presente serie el mecanismo lesivo más común fueron proyectiles percutidos por armas de fuego de baja velocidad y el sitio de entrada, se distribuyó por igual en la zona medio facial y mandibular. Este aspecto se relaciona con el aspecto de que nuestro servicio actúa como interconsultante en los casos severos o urgentes relacionados principalmente con las heridas por arma de fuego. Al tratarse de una casuística que requirió manejo quirúrgico inmediato por hemorragias u obstrucción de la vía aérea superior, la distribución por mecanismo lesivo y zonas afectadas fue distinta. Los signos clínicos de severidad identificados en el estudio, si se correlacionaron con lo reportado en la bibliografía.

Los procedimientos quirúrgicos inmediatos en traumatismos cérvicofaciales penetrantes más frecuentemente ejecutados, en un estudio proveniente de áreas de conflicto bélico señalaron, reparaciones de laceraciones faciales entre 28% a 33%, derivaciones de la vía aérea como traqueostomías entre 19% a 23%, cervicotomias exploradoras entre 4% a 13,3%, exploración del conducto de Stenon 2%, y rafias en cavidad oral 1,6%. Indicaron entre 3,3% a 16,5% de fracturas óseas requirieron manejo operatorio ^(4,7). Las intervenciones inmediatas ejecutadas en nuestros centros asistenciales correspondieron a oclusiones de vasos arteriales sangrantes y reparaciones de heridas faciales en un tercio de la serie, rafias de la cavidad oral u orofaringe 25%, y dos traqueostomías 16,6%. Procedimientos quirúrgicos como cervicotomía exploradora, cateterismo del conducto de Stenon, y taponamiento nasal posterior, cada una en un caso, 8,35 %. Un tercio presento fracturas óseas que fueron resueltas por los servicios especializados en un segundo tiempo quirúrgico.

La irrigación cefálica aportada por distintas ramas colaterales y terminales suministrada por los vasos arteriales carotideos determina numerosas fuentes de hemorragia a tener en cuenta al momento de detener las pérdidas hemáticas y la progresión del shock hipovolémico ⁽²¹⁾. Revisiones recientes relativas a las causas de fallecimiento en traumatismos en general provenientes de áreas urbanas y conflictos bélicos, relacionan a las hemorragias como principal causa de deceso, 76%. Un 10% de los fallecidos se asoció con compromiso de la vía aérea y el resto con compromiso neurológico por heridas craneales ^(22-24).

Las hemorragias se categorizaron de acuerdo a su localización y a la posibilidad de compresión manual. Las ubicadas en la región cervicofacial serian compresibles y serían susceptibles a otras maniobras hemostáticas como la introducción de sondas de Foley para detener las perdidas hemáticas. El traslado inmediato de estos pacientes al quirófano seria prioritario. ^(22,25).

El conocimiento en la distribución de las heridas letales y la identificación de las hemorragias compresibles como una de las principales causas de deceso, determino un cambio en las prioridades de atención de los lesionados. Surgió el esquema MARCH, que incluye con su traducción al inglés, los siguientes aspectos: M de Masive hemorrhage (hemorragia masiva), A de Airway (vía aérea), R de Respiration (respiración), C de Circulation (circulación) y H de Hypothermia (hipotermia) ^(22,26,27).

El nuevo esquema permitió priorizar la atención de los heridos en situaciones de trauma. Modificó la secuencia del Apoyo Vital Avanzado en Trauma conocido como ATLS (Advanced Trauma Life Support, en inglés). El énfasis inicial se concentraría en detener las hemorragias controlables con compresión directa, u otras medidas. Una vez controladas las perdidas hemáticas, la vía aérea y la ventilación son asegurados mediante el uso agresivo de cricotirotomías o traqueostomías, especialmente en aquellos con lesiones maxilofaciales ^(22,24,27).

La presencia de sangre y secreciones, el edema de los tejidos, los restos tisulares como piezas dentarias, la inestabilidad de la columna cervical, las fracturas mediofaciales, el trismo, y el reflujo gástrico pueden distorsionar la anatomía de la vía aérea e interferir en su identificación ^(6,8). Las alternativas incluyen entubación oral o nasal, máscaras laríngeas, o procedimientos quirúrgicos como la cricotiroidotomia o la traqueostomía ^(1,9). En la mitad del grupo A de la casuística se ejecutaron maniobras para asegurar la entubación traqueal por vía oral sin embargo dos requirieron traqueostomía. No hubo decesos por estos procedimientos.

El compromiso neurológico es frecuente en los traumatismos faciales penetrantes. Sea por otros proyectiles que ingresan directamente en el cráneo o por lesiones infringidas durante el trayecto del proyectil que se introdujo por alguna de las zonas faciales. Algunos mecanismos lesivos son detenidos por el cráneo o los cuerpos vertebrales. La onda expansiva puede ocasionar edema cerebral y requerir procedimientos descompresivos ^(1,6,8). En la serie dos pacientes presentaron compromiso neurológico. Uno por una lesión asociada por otro proyectil sobre la región frontal que requirió un procedimiento neuroquirurgico, otro por isquemia ocasionada por la transección de los vasos carotideos. En dos pacientes el proyectil se alojó en el espacio prevertebral.

En pacientes con heridas faciales penetrantes urgentes y en aquellos severos que ya fue asegurada la vía aérea, debe iniciarse un esquema de diagnóstico meticuloso para verificar la exacta localización de las lesiones seguido de la intervención quirúrgica apropiada en el mismo momento o en un segundo tiempo ⁽⁹⁾. El esquema de evaluación incluye el examen físico apropiado, la endoscopia y estudios radiológicos. La nasofibrolaringoscopía permite la valoración de la faringe, laringe, tráquea y esófago. La tomografía axial computarizada con contraste es el estudio de elección. Provee una excelente visualización de las estructuras vasculares y óseas ^(1,8,28).

La combinación de estudios imagenológicos y endoscópicos se ejecutó en todo el grupo B. La nasofibrolaringoscopía permitió precisar el trayecto de los proyectiles en cavidad oral y orofaringe, el estado de la vía aérea, la presencia de hematomas parafaríngeos o de base de lengua, el estado de las cuerdas vocales, y el retiro de los traqueostomos. Al igual que en la literatura revisada, en nuestro estudio la participación del otorrinolaringólogo como parte del equipo multidisciplinario es parte esencial del equipo que debe abordar inicialmente este tipo de traumatismos ^(8,28-30).

La angiotomografia es la nueva tecnología usada para el descarte de lesiones vasculares. La identificación de la trayectoria del proyectil permite determinar el compromiso de las estructuras anatómicas. El tipo de terapéutica puede ser decidida, de acuerdo a los hallazgos únicos de este tipo de prueba. En conjunto con la endoscopia aseguran la evaluación completa de probables heridas del tracto aéreodigestiva ^(6,8,28,31). La poca disponibilidad de los equipos en un gran número de instituciones dificulta su generalización ^(32-34).

Texeira et al, publicaron un algoritmo de trabajo elaborado en un centro de trauma de limitados recursos en Latinoamerica en el que incluyeron el ultrasonido doppler en conjunto con la endoscopia como un instrumento de diagnóstico y seguimiento, como el descarte de pseudoaneurismas. La sensibilidad del estudio puede alcanzar hasta un 95% de sensibilidad y especificidad del 100% pero es operador dependiente ⁽³⁵⁾. En la presente casuística, se corroboró el valor de la nasofibrolaringoscopía, tomografía axial computarizada y ultrasonido y como estudios orientadores en el diagnostico y terapéutica a ejecutar.

La arteriografía con embolización vascular, representan una de las principales opciones para las hemorragias severas en traumatismos de difícil reparación como las transecciones de los vasos arteriales carotideos en la base de cráneo ^(4,6,8,33). Sin embargo requiere la disponibilidad de insumos y personal de guardia las veinticuatro horas ^(21,32).

Las lesiones severas, urgentes y no urgentes se ubican entre un 5%, 10% a 15%, y 80% respectivamente de los traumatismos en general. Las primeras se relacionan con un 50% de mortalidad y el objetivo de su atención en las áreas de emergencia o quirófano implica proveer rápidamente el sistema de soporte vital avanzado hasta que se puedan ejecutar las correcciones necesarias y definitivas bajo un concepto multidisciplinario ⁽²⁾. Algunos pueden presentarse con daños en la estructura facial que necesiten intervención quirúrgica en el mismo tiempo quirúrgico de acuerdo al compromiso ventilatorio o circulatorio, o en una segunda intervención ⁽⁹⁾.

El abordaje de estos pacientes es multidisciplinario e inicia desde el mismo momento de ingreso al área de emergencia. La presencia de signos de obstrucción de la vía aérea, de lesiones asociadas en encéfalo o fracturas de las estructuras óseas, determinó la pronta evaluación según fue el caso con el anestesiólogo, el neurocirujano, o el cirujano plástico o maxilofacial ^(1,6,8).

El 41,6% de la casuística desarrollo complicaciones. El ingreso de microorganismos a través de soluciones de continuidad en la piel facial puede ocasionar áreas de celulitis y desarrollar colecciones purulentas que requieran drenaje quirúrgico ⁽³⁶⁾. En vista que el Estafilococo Dorado representa el microorganismo más frecuentemente implicado en las infecciones por traumatismo se administro antibioticoterapia con penicilinas resistentes a la penicilinasa como la oxacilina, cefalosporina de primera generación o clindamicina ⁽³⁷⁾. Las paresias de origen traumático de los pares craneales son poco reportadas en las grandes series de traumatismos del área cervicofacial ^(7,38,39). Se señalan varias alternativas de reparación del conducto de Stenon o del nervio facial, entre ellas la microquirúrgica como fue indicado en la actual serie ⁽⁴⁰⁾.

La mortalidad relacionada con los conceptos descritos señalada en los estudios de traumatismos faciales penetrantes proveniente de áreas de conflicto bélico y escenarios urbanos se ubica entre 1,3% y 20% ^{(1,4,7,41,42)}. La paciente fallecida del actual estudio se relacionó con el compromiso de ambos vasos arteriales carotideos y sus secuelas neurológicas, 8,3%.

En el último año de evaluación del estudio, la Pandemia de la Covid 19 determinó algunos aspectos a tomar en cuenta para el tipo de abordaje quirúrgico en el manejo de este tipo de pacientes y las precauciones a considerar para el resguardo del personal sanitario ⁽⁴³⁾. Es de resaltar el uso de los equipos de protección personal, PPE, en el manejo de la vía aérea y la realización de traqueostomías ⁽⁴⁴⁾. Durante la cuarentena en Caracas, las dificultades para el traslado del personal por falta de gasolina, la escasez de agua, las fallas en el servicio eléctrico y en las comunicaciones, implicaron obstáculos para el diagnóstico y resolución de los traumatismos ^(21,34,39).