La interpretación de los resultados del MAPA va más allá de un simple valor promedio, abarcando umbrales de normalidad, fenotipos de HTA con análisis detallado de los patrones circadianos.

Valores de referencia y umbrales

Los umbrales de corte para clasificar la PA obtenida por MAPA buscan traducir la significancia pronóstica para decisiones clínicas individualizadas.

Las guías difieren ligeramente, pero los valores promedio de PA ambulatoria son consistentemente más bajos que los valores de PA de consultorio. Las guías americanas del 2017 y las guías europeas de hipertensión de 2024 establecen los siguientes valores de referencia para la PA ambulatoria, en comparación con otras mediciones:(17,18)

Sin embargo, adicionalmente, las guías europeas de 2024 introducen un concepto novedoso al establecer un "piso" de valores normales, clasificando la PA ambulatoria en rangos (18)

• Presión no elevada (normotensión): < 115/65 mmHg (promedio 24h).
• Presión elevada (zona gris): 115-130/65-80 mmHg (promedio 24h).
• Hipertensión: > 130/80 mmHg (promedio 24h).

Para períodos específicos:

• Vigilia: > 135/85 mmHg indica hipertensión.
• Sueño: > 120/70 mmHg indica hipertensión.

Es fundamental recordar que la relación entre la PA y los eventos cardiovasculares es continua, lo que dificulta la detección de puntos de corte precisos que separen el riesgo bajo del alto. Sin embargo, la PA nocturna, incluso cuando se analiza en tertiles (PA sistólica nocturna <115 mmHg como referencia), muestra que los tertiles intermedios (115–130 mmHg) y superior (>130 mmHg) aumentan el riesgo de eventos en un 32% y 52% respectivamente. (4,14,15)

Fenotipos de hipertensión

El MAPA complementa la medición clínica y es esencial para definir los fenotipos de hipertensión que presentan una discordancia entre los valores de consultorio y los ambulatorios.

1. Hipertensión de bata blanca/hipertensión clínica aislada: Se define por PA elevada en el consultorio, pero valores normales fuera de él, verificados por MAPA.
• Prevalencia y Riesgo: La prevalencia de bata blanca varía, pero puede representar entre el 30 % y el 40 % de la población hipertensa. El riesgo de eventos a futuro asociado a la bata blanca es poco, en pacientes con bajo riesgo CV general, pero no debe subestimarse. El riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con bata blanca y con un cálculo de riesgo preexistente alto es 2,25 veces mayor que en normotensos con perfiles de riesgo similares, lo que sugiere que el paciente bata blanca es un paciente hiperadrenérgico (6,10,12).
2. Hipertensión enmascarada: se define por PA normal en el consultorio, pero elevada fuera de él (por MAPA o AMPA).
• Prevalencia y riesgo: la prevalencia de hipertensión enmascarada es altamente variable, generalmente baja (10 %-15 %) en poblaciones no seleccionadas, pero puede alcanzar el 20 %-30 % cuando hay suficiente probabilidad pretest que justifique el MAPA. La presencia de hipertensión enmascarada aumenta, significativamente, la probabilidad de futuros eventos cardiovasculares. Los datos sugieren que el riesgo asociado con la hipertensión enmascarada puede ser similar al de la hipertensión sostenida (valores elevados tanto en consultorio como en MAPA) (5,6,15).
3. Hipertensión nocturna aislada: presión normal durante el día, pero elevada durante el sueño. Se considera como un subconjunto de la hipertensión enmascarada y conlleva un riesgo pronóstico significativo, siendo la PA nocturna el predictor más fuerte de eventos (14,15).
4. Hipertensión sostenida: Valores elevados tanto en el consultorio como en el MAPA. (11,12)

En un estudio de cohorte del Registro Español de MAPA, la prevalencia de bata blanca fue del 29,1% y de hipertensión enmascarada fue del 8,5 %. En pacientes con diabetes, la prevalencia de estos fenotipos fue similar a la población sin diabetes, pero el riesgo de muerte CV en pacientes diabéticos fue consistentemente mayor en todos los fenotipos (incluida la normotensión). El MAPA es la mejor herramienta para el diagnóstico de bata blanca e hipertensión enmascarada ((4,11)

Patrones nocturnos (dipping status)

El patrón nocturno de PA, o dipping status, se refiere al descenso fisiológico de la PA durante el sueño en comparación con los valores de vigilia. Este patrón tiene un valor pronóstico fundamental.

Los cuatro patrones principales se clasifican según la caída porcentual de la PA (generalmente estudiada a través de la presión sistólica):

• Dipper normal: caída nocturna del 10 % al 20 % respecto a los valores diurnos (6,14).
• Non-dipper (no dipper): caída nocturna menor al 10 %. Este patrón se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y cerebrovascular. Un metaanálisis encontró que el dipping status normal en el MAPA es un factor protector contra eventos cardiovasculares en pacientes con HTA primaria. Sin embargo, existe un porcentaje importante (alrededor 20 % en algunas series de casos) de pacientes sin hipertensión, presentan patrón non-dipper, que no podría ser considerado en ese contexto como patológico(6,14)
• Over-dipper (dipper extremo): caída nocturna mayor al 20 %. Aunque menos común, una caída excesiva también puede aumentar el riesgo, especialmente de ictus (6,14).
• Riser (patrón inverso): La PA nocturna se eleva, o el cambio es negativo (aumento de PA nocturna con respecto a la diurna). Este patrón es patológico en todos los casos y confiere un riesgo cardiovascular aún mayor, con un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico (6,14).

Tanto los valores absolutos (en mmHg) de la PA nocturna como el porcentaje de caída (valores relativos) son importantes predictores de riesgo cardiovascular. Por ejemplo, en análisis de valores relativos, el patrón reverse dipper confiere un 60 % más de riesgo cardiovascular después de 20 años en comparación con el non-dipper, que tiene un riesgo basal 10% superior (14,15,19).

Es importante destacar que la heterogeneidad del comportamiento del grupo non-dipper, puede limitar la reproducibilidad del dipping status, pues aproximadamente el 40 % de los pacientes con tratamiento estable pueden cambian de patrón (dipper/non-dipper) en un segundo MAPA realizado meses después, lo cual se puede interpretar como secundaria a la calidad y cantidad del sueño (que es una variable importante de evaluar al momento de realizar el estudio) (12,14,20). Esto hace necesario una interpretación amplía, con otras variables adicionales, que arroja el MAPA que podrían dar más orientación acerca del riesgo CV con esta particularidad del patrón non-dipper.

Carga de presión arterial (BPL)

La carga de presión arterial (BPL, Blood Pressure Load) se define como el porcentaje de lecturas en un estudio MAPA de 24 horas que se encuentran por encima de un umbral específico, típicamente el límite superior de la PA ambulatoria normal (en palabras llanas, es equivalente a cuantas veces se eleva la PA por encima del umbral) (21)

La BPL se clasifica generalmente en:

• Normal: < 20 % de lecturas por encima del umbral.
• Zona gris (intermedia): 20 % a 40 %.
• Patológico: > 40 %.

Valor clínico y pronóstico. Aunque la BPL se ha estudiado desde los años 90 como un indicador de variabilidad, la literatura actual no demuestra un valor añadido claro y consistente de la BPL sobre los índices promedio de PA ambulatoria (24h, diurna, nocturna) para predecir resultados adversos en adultos (21).

A pesar de que las asociaciones de la BPL con el daño a órgano blanco, como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), han sido demostradas, la evidencia acumulada no sustenta su uso en la toma de decisiones clínicas. Esto es influido por la escasez de estudios que aborden el impacto o el abordaje terapéutico de los valores de la carga, a partir del año 2000 (21,22).

Las guías de MAPA de la European Society of Hypertension (ESH) ya en el año 2014, estipularon que la BPL debe incluirse en los informes de investigación, pero es prescindible en los informes clínicos; en las guías más recientes no se ha vuelto a abordar el tema. No obstante, una BPL elevada se asocia con un mayor riesgo de HVI y tambien se ha correlacionado con marcadores de aterosclerosis carotídea (como el grosor íntima-media de la carótida común)(17,18).