Existen evidencias que indican que el
óxido nítrico es el principal neurotransmisor inhibidor que interviene en la
relajación del EAI, hecho que ha conducido al empleo de los nitratos como
fuente exógena de óxido nítrico, pues su degradación en las células de la
musculatura lisa del EAI produce liberación del mismo (22), con porcentajes de
reducción de presión basal del esfínter anal entre 14 y 28%, y tasas de éxito
reportadas de hasta 85% (13,14,30-32). En este estudio la presión
basal en reposo del esfínter anal, en el grupo tratado con mononitrato de
isosorbide tópico, fue 21% menor a la presión basal previa al tratamiento, lo
que concuerda con resultados obtenidos en otros estudios (13,16,31).
La tasa de éxito del tratamiento con
mononitrato tópico, traducida en disminución del dolor y cicatrización de la
fisura anal, en este estudio fue de 80%, evidenciando mejoría sintomática desde
la primera semana de tratamiento y desaparición del dolor a partir de las
semanas 4-8 y un tiempo promedio de cicatrización de 3,5 meses, resultados
similares a los obtenidos en estudios previos (13,14,16,33).
El principal inconveniente con el uso
de nitratos tópicos consiste en el desarrollo de cefalea, que se describe en
general como transitoria, leve y de respuesta a analgésicos comunes (7-9).
En este estudio dicho efecto adverso tuvo una incidencia de 30%, con
desaparición tras la administración de analgésicos orales, lo cual coincide con
lo reportado en otros estudios (13,14,30).
Por otro lado, la toxina botulínica
actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina por parte de las terminaciones
presinápticas y produce un bloqueo de la placa motora. La denervación química
inducida por la toxina provoca parálisis temporal esfinteriana que permite la
reducción de la presión del esfínter anal en tasas reportadas entre 20 y 40% y
a su vez curación temprana de la fisura anal hasta en el 93% de los casos (6,10,12,16,34).
En este estudio la presión basal en
reposo del esfínter anal, en el grupo tratado con toxina botulínica, fue 31,2%
menor a la presión basal previa al tratamiento, lo que concuerda con resultados
obtenidos en otros estudios (6,12,16). La tasa de éxito del
tratamiento con TB, en este estudio fue de 91%, evidenciando disminución del
76% del nivel de dolor luego de la primera semana de tratamiento y desaparición
del dolor entre las semanas 4-8 y un tiempo promedio de cicatrización de 1,4
meses, resultados similares a los reportados por otros autores (6,10,12,16,34).
Al comparar ambos tratamientos,
evidenciamos que la toxina botulínica fue más efectiva en cuanto a tiempo de
reducción de dolor (semana 1 p=0,00002, lo mismo que a la semana 4 p=0,0021),
tiempo de cicatrización (1,4 Vs 3,5 meses p=0,0003) y en cuanto a reducción de
la presión basal del EAI (31,2% Vs 21% p<0,05).
En
los 3 pacientes en quienes no funciono la terapia propuesta de primera línea,
se les indico la terapia del grupo contrario, obteniendo respuestas
satisfactorias en cuanto a disminución del dolor y cicatrización de la fisura,
lo que concuerda con lo propuesto por Lysy y colaboradores al implicar que la
acción combinada de los nitratos tópicos y la toxina botulínica es más efectiva
que cualquiera de los 2 solos (35).
Con base a los
resultados obtenidos en el presente estudio, el uso tanto de toxina botulínica,
como de mononitrato de isosorbide tópico, como tratamiento de primera línea
para la fisura anal son efectivos y comparables a la ELI, sin
generar incontinencia indeseada. Ambos tratamientos producen reducción
significativa del dolor desde la primera semana, siendo la toxina botulínica
más efectiva en este punto. El uso tanto de toxina botulínica, como de
mononitrato tópico, producen reducción de la presión basal del esfínter
anal, evidenciandose mayor reducción con la toxina botulínica. La fisura anal
cicatriza más rápido al ser tratada con toxina botulínica en comparación con
mononitrato tópico. Se recomienda el uso de cualquiera de estas modalidades de
tratamiento, con preferencia por la toxina botulínica, como terapéutica inicial
para la fisura anal y se recomienda continuar esta línea de investigación de
manera multicéntrica y protocolizada, de forma que permita la extrapolación de
los resultados a la población general.
