Enero-Marzo 2021 85
ISSN 1317-987X
 
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Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía de revisión en infecciones cervicofaciales profundas

Discusión y conclusiones

Las infecciones cervicales profundas de cuello representan un problema de salud pública frecuente y complejo. Se distribuye equitativamente entre hombres y mujeres. Involucran en mayor medida a la población en edad productiva (13-16). Las mucormicosis son infrecuentes y se constatan por encima de los cuarenta años (3,17).

La causa más frecuente de las infecciones cervicales profundas y sus complicaciones viene representada por las infecciones odontógenas. Los procedimientos quirúrgicos en cavidad oral, algunos procesos infecciosos en oído y los quistes congénitos recurrentes también pueden ser el punto de partida de procesos patológicos que se diseminan por el cuello (2). Hasta un 29% de las series de adultos presentan causas desconocidas (2,4,15,16). En nuestro servicio, otras revisiones señalan hasta un 37,9% de causas no identificadas (9,13,14,17,18). La diabetes y las enfermedades hemato oncológicas representan factores de riesgo para el desarrollo de infecciones cérvicofaciales (2,4). La relación del sexo, la edad, la etiología y las comorbilidades asociadas de las infecciones cervicales profundas de varios espacios, de las fascitis necrotizantes y de las mucormicosis, en nuestro medio y en el presente estudio, se correlacionan con lo descrito en la literatura revisada (13-19).

La historia clínica y el examen físico fueron relevantes en la sospecha diagnostica de las patologías infecciosas de la serie. La presencia de fiebre y síntomas de aparición aguda, localizados en la nariz o senos paranasales como edema facial, dolor, congestionamiento nasal, rinorrea o epistaxis son indicativos de la presencia de una rinosinusitis fúngica invasiva (3,5,20). La presencia de pápulas oscuras con hipersensibilidad en el área afectada y enfisema subcutáneo son sugestivas de la fascitis necrotizante (2,4,9).

La tomografía computada de cuello con contraste es el estudio de elección. Provee una excelente visualización de los espacios cervicales comprometidos y su cercanía, a estructuras como los grandes vasos cervicales, además evidencia la presencia de gas (10). En las rinitis fúngicas invasivas permite determinar la presencia de compromiso del hueso maxilar y del cono orbitario (3). El ultrasonido cervical es útil en forma inicial, como método rápido y menos invasivo para establecer la presencia de abscesos (21).

La endoscopia revela edema y en ocasiones necrosis de la mucosa nasal, indicativa de la mucormicosis (3). La evaluación de la vía aérea con el uso del nasofibrolaringoscopio por parte del especialista, es parte del manejo multidisciplinario requerido durante las maniobras para asegurarla, en conjunto con el anestesiólogo (2). Papa & Vaamonde determinaron el valor de la presencia de disnea, la leucocitosis y la relación neutrofilos/ linfocitos mayor de 1,6, entre otros, como parámetros estadísticamente significativos relacionados con evolución desfavorable y que requieren intervención temprana (18). En la presente casuística, se corrobora el valor de la tomografía, ultrasonido, nasofibrolaringoscopia y las pruebas de laboratorio como estudios de diagnostico precoz. Se identifico la presencia de disnea en el 16,6% de los pacientes. Se reconoce en la literatura otras pruebas como el acido láctico, déficit de base y la procalcitonina como marcadores de shock séptico precoz (6-8), pero en la institución no contamos con los mismos.

En el año 1947, el dr. Franz Conde Jahn resaltaba el valor del diagnostico precoz y la intervención terapéutica temprana en los enfermos con procesos infecciosos cervicales y señalaba el pronostico ensombrecedor del inicio del tratamiento de manera tardía (22). La propagación de las infecciones cérvicofaciales puede ser fácil y rápida a otros espacios, ocasionando graves complicaciones como la obstrucción de la vía aérea, el trismo y la septicemia (2,16). El reconocimiento precoz de este tipo de infecciones, con hallazgos clínicos, paraclínicos y estudios de imágenes seguido de la intervención temprana, que incluye evaluar y asegurar la vía aérea, reduce la mortalidad (6-8 ).

Los cultivos de aspirados de los abscesos profundos del cuello son típicamente polimicrobianos y están representados por la flora típica de las superficies mucosas contiguas, en las cuales se originó la infección. El Staphylococcus aureus tradicionalmente considerado como nosocomial, ha sido identificado con mayor frecuencia en las infecciones cervicales profundas adquiridas en la comunidad; constituye un patógeno emergente en ciertas áreas geográficas como causa de fascitis necrotizante (4,9,12,15,16). La confirmación diagnostica de la mucormicosis vendrá representada por la constatación del agente causal en el estudio patológico del tejido o en los cultivos (3,5,17,20,23). La presencia del Staphylococcus y de las hifas del Zigomiceto pudo constatarse en la mitad de la casuística.

Según el consenso de infecciones 2018 de la sociedad venezolana de otorrinolaringología, los pacientes deben recibir antibióticoterapia empírica inicial vía endovenosa, hasta que los resultados de los cultivos estén disponibles y ajustar la terapia de acuerdo a los patrones de sensibilidad. Se recomendó iniciar con cefalosporinas de tercera generación más clindamicina. Otras alternativas como vancomicina o los carbapenemas deben ser considerados en situaciones especiales (16). En nuestra cátedra servicio, en la década de los noventa se sugería la penicilina cristalina a altas dosis, como monoterapia, con excelentes resultados (2). Sin embargo desde principios del nuevo milenio el tratamiento es dual, con combinaciones que incluyen penicilina cristalina a dosis anaerobicidas o cefalosporinas de tercera generación asociadas a metronidazol o clindamicina, de acuerdo a la disponibilidad de fármacos, que ha sido irregular especialmente en el periodo estudiado (9,13,14,18,19). La Anfotericina B representa la droga de elección para el tratamiento de la mucormicosis (3,5,17,23).

Las indicaciones para intervención quirúrgica de las infecciones cervicales profundas incluyen compromiso de la vía aérea, condiciones criticas, septicemia, sospecha de fascitis necrotizante por presencia de gas, infecciones descendentes, y colecciones con compromiso de dos o mas espacios (4,10,16). La dificultad para erradicar el hongo de las áreas de tejido necrotico, solo con la terapia médica seria la indicación para el tratamiento operatorio de las mucormicosis (13,17,20).

El drenaje de las colecciones purulentas y el desbridamiento del tejido necrotico por el abordaje quirúrgico apropiado representan los principales objetivos del tratamiento quirúrgico en las mucormicosis y en los casos complicados o severos de las infecciones cervicales profundas. Otros objetivos incluyen la obtención de muestras de fluido o tejidos para cultivos o estudios de anatomía patológica, irrigación de la cavidad, y el emplazamiento de gasas con un producto bacteriostático o un drenaje externo para evitar la reacumulación del absceso (4,16).

La incisión puede variar de acuerdo al tipo de patología y la extensión de las colecciones purulentas. Si bien los trazos de rinotomía lateral, Garriga y el retroauricular de Fish tipo A están diseñados para patologías distintas a las infecciosas (24), en el presente estudio permitieron una adecuada exposición del campo operatorio. Todas las zonas comprometidas deben ser removidas hasta el tejido sano en lo posible y en varias oportunidades de ser necesario (2,3). La cirugía de revisión o de segunda mirada permite la remoción de las colecciones remanentes y el tejido necrotico residual que técnicamente no pudo ser evacuado o removido en la intervención inicial. Se deben evitar las maniobras a ciegas por el riesgo de complicaciones intraoperatorias asociado a la friabilidad de los tejidos.

El abordaje quirúrgico en las rinitis fúngicas invasivas incluiría el externo, el endoscópico o ambos. La exenteración estaría señalada si existe amaurosis del ojo afectado o el compromiso radiológico del cono orbitario (3,17,20). Ambos hallazgos fueron las indicaciones para la exenteración orbitaria realizada en la paciente de la mucormicosis.

Aunque se ha señalado que el numero de infecciones cervicales profundas en el mundo ha disminuido significativamente por el uso de antimicrobianos (4,10,16), en Venezuela las infecciones cérvicofaciales con criterios de severidad mayor han venido incrementándose en la segunda década del nuevo milenio. Se asocia este hallazgo a las dificultades para la adquicisión de fármacos en Venezuela y para el mantenimiento de las medidas de higiene bucal por la grave crisis sanitaria (9,25). El numero de complicaciones relativas a la extensión a varios espacios cervicales, septicemia, ejecución de traqueotomías por obstrucción de la vía aérea, cirugías de revisión, ingresos a la unidad de cuidados intensivos y fascitis necrotizantes aumentaron al compararlas con casuísticas en otros periodos de tiempo y en la literatura internacional. Requirieron un manejo multidisciplinario (4,13-19).

Según Barber y col, la necesidad de drenaje quirúrgico, ingreso a la unidad de cuidados intensivos y la estancia prolongada representan indicadores de pronostico desfavorable (26). En las fascitis necrotizantes en cabeza y cuello, las infecciones cervicales profundas de varios espacios y las rinitis fungicas invasivas se describen repercusiones fatales entre el 20% a 50% de los casos. Solo el desbridamiento quirúrgico inmediato, la terapia antibiótica apropiada y el ingreso a cuidados intensivos pueden ofrecer alguna alternativa de recuperación (27). En nuestra serie, la aplicación del concepto de cirugía de revisión y el manejo multidisciplinario entre varios especialistas permitieron reducir la mortalidad por debajo del diez por ciento.

Conclusión

La cirugía de revisión o “second look surgery” en las infecciones cérvicofaciales profundas representa una opción viable en el paciente quirúrgico que requiere el drenaje de colecciones y el desbridamiento de material necrotico residual, posterior a un primer intento de resolución operatoria. La aplicación del concepto descrito y el manejo multidisciplinario permiten reducir la mortalidad de estas graves patologías.

Agradecimientos: a la Lic. Mary Cruz Lema de Valls y al personal de la biblioteca del Centro Medico de Caracas y el Instituto de Medicina Experimental por su tiempo y colaboración en la realización del estudio.

Cirugía de revisión en infecciones cervicofaciales profundas
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Discusión y conclusiones
Referencias bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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