Abril-Junio 2021 86
ISSN 1317-987X
 
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Casos Clínicos
 




Piomiositis primaria de músculo transverso, una presentación infrecuente

Discusión

En la Piomiositis los grupos musculares que se afectan mayoritariamente se sitúan en la región proximal de los miembros inferiores y cintura pélvica; los sitios menos afectados son la pared abdominal, torácica y paraespinales; no obstante, cualquier músculo puede involucrarse, así mismo, cualquier grupo muscular, o ser multifocal hasta en 20% de los casos. (1,3) En el caso expuesto se ve involucrado el músculo Transverso abdominal izquierdo, siendo una localización muy infrecuente.

Si bien puede afectar a todos los grupos etarios, se observa con mayor frecuencia en la primera y segunda década de la vida, con dos picos de incidencia en niños entre 2-5 años y adultos entre 20-45 años, es más frecuente en hombres que en mujeres. (2,3) El paciente concuerda con el sexo masculino, sin embargo, se encuentra fuera del rango de edad reportado en la bibliografía.

La PM se clasifica como primaria cuando se produce por diseminación hematógena sin un foco o puerta de entrada, o secundaria cuando se produce por infección de un sitio adyacente, como piel, hueso o tejidos blandos, incluyendo vísceras huecas. (3)

Como factores de riesgo para su desarrollo se describen antecedente reciente de procesos infecciosos, anemia, desnutrición, abuso de drogas por vía parenteral, usuarios de hemodiálisis, enfermedades crónicas de base, así como de inmunodeficiencias primarias o secundarias. (1,4) El trauma muscular previo ha sido propuesto como un claro coadyuvante para desarrollar una PM, si bien sólo 25 a 50% de los pacientes tienen ese dato; debe considerarse que el trauma muscular puede haber ocurrido hasta un par de semanas antes de comenzar los síntomas. (3) El paciente solo presenta anemia como factor de riesgo asociado.

Dentro de los agentes etiológicos descritos se reporta en primer lugar al Staphylococcus aureus con una frecuencia de 95% en climas tropicales y 70% en climas templados, independiente del estado inmunológico del paciente, seguido de Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrheae, Yersinia enterocolitica, Klebsiella spp, Salmonella spp, Bartonella spp, especies anaeróbicas estrictas, Mycobacterium tuberculosis, hongos y parásitos, en especial en pacientes inmunocomprometidos. (3,4) En este caso, dado que no se realizó punción diagnóstico-terapéutica, no se confirmó el agente involucrado, es importante destacar que el aislamiento microbiológico se logra en el 20 a 40% de los casos.

La expresión clínica de esta enfermedad depende mucho del estadío de evolución en que se detecta o diagnostica; la primera etapa o fase invasiva ocurre entre la primera y segunda semana después de iniciada la infección, caracterizada por síntomas inespecíficos; una segunda etapa o supurativa se desarrolla entre las semanas tercera y cuarta, además de síntomas constitucionales, y una fase final de sepsis, donde se presentan las principales complicaciones con alta mortalidad estimando entre 2.8 y 20% predominando en los casos de origen secundario. (3,4)

La lesión es habitualmente dolorosa a la palpación, bien delimitada e indurada, pero el eritema y edema cutáneo son infrecuentes debido a lo profundo de la localización; usualmente su diagnóstico es tardío, dada la baja sospecha clínica, aunque los pacientes suelen consultar en promedio luego de 5 a 6 días de iniciado sus síntomas. (3) En este paciente, la primera consulta ocurrió al tercer día de la sintomatología, dada su persistencia y exacerbación de los síntomas consulta en una segunda oportunidad al noveno dia de enfermedad.

Los exámenes de laboratorio no suelen ser de mayor utilidad. La PCR puede estar elevado, con aumento de la VSG, en 50% de los casos puede haber leucocitosis con desviación izquierda, y trombocitosis acompañado muchas veces de anemia, con enzimas musculares dentro de la normalidad y hemocultivos positivos entre 5 a 31% de los casos. La resonancia magnética es el examen de elección, para el diagnóstico definitivo imagenológico, siendo el estándar de oro, permitiendo una evaluación más exacta del plano muscular y tejido adyacente, en especial de la pelvis, y al ser más sensible a los cambios inflamatorios reactivos permite un diagnóstico precoz .(9) Con la RM además se pueden descartar otros procesos infecciosos como artritis séptica de cadera, osteomielitis del fémur o de la pelvis, hematomas o tumores de tejidos blandos. Sin embargo, la tomografía y ecografía contribuyen en la localización de abscesos para poder realizar drenajes. (1,2,3,4,6) Coincidiendo con los hallazgos del caso clínico.

Por su parte Pannunzio et al. (7) quienes realizaron un estudio prospectivo-analítico de 21 niños ingresados con diagnóstico de piomiositis entre mayo de 2016 y abril de 2017 en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina. Resultados: Tasa de hospitalización de 21,5/10.000 admisiones (IC 95% 4,65- 71,43). La mediana de edad fue de 5,4 años (rango 1,25-11,6). En el que observaron que el 90,4% presentaba algún factor predisponente. La localización más frecuente fue en miembros inferiores. La proteína C reactiva (PCR) estuvo elevada en todos los pacientes, con una media de 124 mg/L (DS 96), siendo significativamente más elevada en los pacientes que tuvieron hemocultivos positivos 206 (DS 101) vs 98 (DS 81), (p = 0,02). Se obtuvo rescate microbiológico en 17 pacientes (80,9%): Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) (n: 15) y Streptococcus pyogenes (n: 2). Se presentó con bacteriemia 23,8% de los pacientes. El 81% requirió drenaje quirúrgico. Concluyendo: Staphylococcus aureus RM adquirido en la comunidad (SARMAC) es el patógeno predominante. En la selección del tratamiento empírico adecuado debería tenerse en cuenta: el patrón de resistencia local y el valor de PCR. (7)

La PM es una infección poco frecuente que constituye un reto diagnóstico hasta en los países con mayor prevalencia. Por ser clínicamente poco específica, el diagnostico suele ser tardío, generando la posibilidad de progresión a shock séptico con aumento de la tasa de morbilidad y mortalidad. La escasez de reportes en la literatura nacional y la motivación de llamar la atención acerca de la importancia de un diagnóstico precoz. (8)

Si la enfermedad se reconoce en los estadios tempranos, usualmente el tratamiento antibiótico es suficiente, incluyendo una cobertura contra Staphylococcus aureus y se modificaría subsecuentemente en base a resultados de cultivos. Es recomendable utilizar combinaciones de antibióticos como oxacilina mas cefalosporina de 3ra generación, oxacilina mas aminoglucosido, clindamicina mas metronidazol, o Clindamicina mas aminoglucosido. (1,4) La duración del tratamiento no se encuentra establecida, generalmente se indica durante 3 a 6 semanas, la primera etapa vía endovenosa y la siguiente vía oral; debe tomarse en cuenta el estado clínico del paciente y los cambios imagenológicos del tamaño del absceso. (1,2,3)

El tratamiento se basa en el uso de antibióticos vía intravenosa y drenaje percutáneo o quirúrgico. En las fases iniciales es suficiente la antibioticoterapia, aunque alrededor del 90% de los pacientes acude en la fase supurativa, en la cual ya existe la formación de abscesos que ameritan asociar el drenaje percutáneo (8, 10,11). También se puede realizar el drenaje abierto cuando no se logre un buen drenaje percutáneo, cuando exista afectación de estructuras diferentes al músculo, cuando el musculo afectado sea el psoas iliaco o bien cuando se sospeche de una PM por Streptoccus pyogenes, que suele producir necrosis muscular extensa (10). El tratamiento médico debe cubrir Staphylococcus aureus, con oxacilina 150-200 mg/kg/día o clindamicina, 40 mg/kg/día. En caso de que se documente por antibiograma resistencia a la meticilina se utiliza vancomicina a 15 mg/kg/día o teicoplanina, linezolid (12); sin embargo en general, la duración del mismo debe ser de 4 semanas aproximadamente, existiendo la posibilidad de continuar con tratamiento oral a las 2 semanas de cumplir antibioticoterapia endovenosa (10). Sin embargo, el drenaje quirúrgico no se realiza siempre, en el caso el paciente cumplió 1 semana con aminoglucosidos y 3 semanas con clindamicina, vía endovenosa, con resolución completa de la lesión.

Se puede concluir que la PM es una entidad poco frecuente, con clínica inespecífica en su fase inicial; que debe tomarse en cuenta para no retrasar su adecuado tratamiento, el momento del diagnóstico de nuestro caso se establece entre el final de la fase invasiva e inicio de la fase supurativa, siendo en general un diagnóstico de exclusión, la sospecha diagnostica permitió un abordaje oportuno. El germen más frecuente involucrado es el Staphylococcus aureus y la terapia empírica debe ser dirigida contra éste; de sospecharse resistencia, el tratamiento inicial debe ser con Vancomicina o Clindamicina, la terapia de nuestro paciente se inicia con esta última y se asocia un aminoglucosido como pautan los esquemas de tratamiento. En cuanto a los paraclínicos la hematología, VSG y PCR son laboratorios de utilidad; la ecografía es un estudio económico para su evaluación, sin embargo, el ideal es la RM; pese a no poder realizarse control de RM, el ultrasonido permitió constatar la ausencia de colección.

Piomiositis primaria de músculo transverso, una presentación infrecuente
Introducción
Presentación del caso
Discusión
Referencias bibliográficas

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.





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