a. Enfermedad actual: femenino de 54 años de edad, quién acude a urgencias por presentar de 1 hora de evolución en reposo dolor precordial opresivo irradiado a extremidad superior izquierda, de fuerte intensidad, acompañado de diaforesis profusa y disnea de aparición súbita.

b. Historia anterior: habita una vivienda propia con todos los servicios básicos. Su alimentación consta de tres comidas diarias, no balanceadas. Niega consumo de tabaco, alcohol o drogas. Refiere hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 insulinorequiriente, obesidad grado 2, neuropatía diabética y trastorno depresivo mayor de reciente diagnóstico por duelo familiar. Tratamiento habitual: insulina de acción intermedia 30 UI antes del desayuno y 20 UI antes de la cena, metformina 850 mg cada 8 horas, losartán potásico 50 mg/BID, fluoxetina 20 mg/día, clonazepam 1 mg/dia y pregabalina 75 mg/BID. Padre fallecido por IAM, madre y tres hermanos vivos hipertensos.

c. Interrogatorio funcional de aparatos y sistemas: insomnio de mantenimiento y labilidad emocional.

d. Examen físico orientado según patología: Presión arterial: 210/110 mmHg, presión arterial media (PAM): 143 mmHg, frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto y frecuencia respiratoria en 30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 85%. A la inspección de la región precordial el choque de punta es visible, hiperdinámico y palpable en 5º espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular. A la auscultación cardíaca los ruidos cardiacos son rítmicos hiperfonéticos, con ritmo de galope audible en ápex y soplo holosistólico en foco mitral grado II/VI. A la auscultación pulmonar crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares.

e. Exámenes de laboratorio: Al ingreso se le realizaron análisis de laboratorio (ver tabla 1), destaca la glucosa sérica (148 mg/dL), triglicéridos (588,00 mg/dL), colesterol total (317 mg/dL), NT-proBNP resultó en un peak máximo de 17000 pg/mL. La Troponina I ultrasensible (TnI-us) inicial se encontró en 15880 ng/L, a las 7 horas alcanzó un peak máximo de 19440 ng/L, y a los cinco días se encontraba en 1904 ng/L (Ver tabla 2).

f. Interconsultas y estudios realizados: Al ingreso se le realizó un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones que mostró taquicardia sinusal de 115 lpm e infradesnivel del segmento ST de 2 mm en cara inferolateral. Se traslada a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM). A las 48 horas de su ingreso se le realizó un ecocardiograma 2D (bidimensional) transtorácico (Ver figura 1) donde se objetiva disfunción sistólica leve del VI cuantificada en 48,7 %, acinesia medio apical de pared anterolateral, acinesia medio apical de pared inferolateral y acinesia medio apical de pared anterior, con hipocinesia de segmentos basales de pared anterolateral y de pared anterior, insuficiencia mitral de grado leve de etiología degenerativa e insuficiencia tricúspidea de grado leve, derrame pericárdico leve.

Posteriormente, la paciente se somete a una coronariografía donde se confirma la ausencia de oclusión coronaria significativa en arterias epicárdicas, solo presentaba una lesión moderada en 1^ra rama diagonal (vaso de pequeño calibre) y enfermedad difusa de la arteria coronaria derecha sin oclusión significativa.

g. Diagnóstico diferencial: Inicialmente se propone como diagnóstico un IAM, pero los resultados de la coronariografía reflejan la ausencia de lesiones obstructivas importantes en las arterias epicárdicas (5). Adicionalmente, los niveles significativamente elevados del NT-proBNP orientaron a la presencia de una MCT (6). Esto se ve favorecido por los antecedentes patológicos de la paciente, incluyendo múltiples comorbilidades, edad, sexo, el estado postmenopáusico y los trastornos psiquiátricos.

Otro diagnóstico diferencial es la miocarditis con manifestaciones clínicas, signos electrocardiográficos y de laboratorio similares siendo la resonancia magnética cardiaca, la biopsia endomiocárdica negativa y el nulo aumento de anticuerpos virales estudios útiles para descartarla (7). Igualmente, las troponinas cardiacas, están elevadas en ambas patologías, pero con curvas diferentes. En la miocarditis se elevan con mayor lentitud y en menor cuantía en comparación con la MCT, donde además, perduran más en el tiempo (8).

h. Terapéutica seguida: El manejo inicial en urgencias estuvo constituido por medidas de soporte, se administró 300 mg de ácido acetilsalicílico y 300 mg de clopidogrel, se inició nitroglicerina por bomba de infusión continua a 10μg/min la cual se fue ajustando de acuerdo con la PAM y furosemida en bolos. En la UCIM se mantuvo con la infusión de nitroglicerina por 48 horas, se continuó con la administración de 20 mg de furosemida en bolos cada 8 horas y se inició la administración de IECAS de acción corta, al resolver el EAP se asoció al tratamiento bisoprolol 5 mg/día. Al tercer día se traslada a sala de medicina interna se continua con el ajuste del tratamiento, egresando a su domicilio a los cinco días.

i. Evolución y pronóstico: La paciente acude 24 días después al control post alta, encontrándose en insuficiencia cardiaca aguda descompensada, por lo que decide su ingreso a urgencias para ajuste de tratamiento. Se realiza un segundo ecocardiograma 2D transtorácico (Ver figura 2) con 27 días de diferencia respecto al primero, se observa una leve mejoría de la fracción de eyección del VI en 53%, se mantenía con acinesia de los segmentos apicales de pared anterolateral, anterior e inferolateral pero con normocinesia de los segmentos medios y basales de pared anterolateral, anterior e inferolateral (que se encontraban previamente con acinesia e hipocinesia), insuficiencia mitral leve e insuficiencia tricuspídea de grado moderado con una presión sistólica de la arteria pulmonar elevada, y el péptido NT-proBNP elevado hasta de 8370 pg/mL en los exámenes de laboratorio realizados (ver tabla 3).