La histerectomía es la segunda cirugía ginecológica más frecuente, después de la cesárea, en mujeres en edad reproductiva. En Estados Unidos dicha frecuencia se estima en alrededor de 650.000histerectomías cada año (2-5). La mayor cantidad de histerectomías se encuentra en el grupo etario de 40 a 44años (6). Se estima que esta operación es practicada en el 33 % de las mujeres norteamericanas, el 13 % de las inglesas y el 9 % de las francesas (1,7). En Chile, más del 20 % de las mujeres son sometidas a histerectomía, es decir una de cada cinco mujeres en algún momento de sus vidas se verá sujeta a esta cirugía (8,9). La situación en los otros países latinoamericanos es más incierta, de hecho, no se dispone de datos acerca de la prevalencia de histerectomías en estos países, como sucede en Venezuela actualmente.

Algunas mujeres perciben la histerectomía como la pérdida de su feminidad. Estas mujeres suelen preocuparse acerca de los efectos potenciales de esta intervención quirúrgica sobre la función sexual. El tema es muy complejo, dado que los factores que intervienen, ya sean físicos o psicológicos, tales como la relación con su pareja, los efectos hormonales, el bienestar sociopsicológico, la indicación quirúrgica, la raza, la cultura y el tipo de cirugía efectuada, ejercen influencias variadas e incuantificables sobre la sexualidad. La histerectomía puede ocasionar cambios en la actividad sexual, por ser una cirugía que afecta el aparato sexual femenino, lo que tiene repercusiones directas sobre la sexualidad de la mujer, al alterar su imagen, la autoestima, el estado reproductivo o al provocar malestares o incomodidades físicas (2,10).

Más allá de los cambios positivos o negativos en la salud mental, la histerectomía es un evento que provoca en algunas mujeres un cuestionamiento acerca de su sexualidad y de su condición femenina (10,11).

Existen variados mitos, creencias e información errónea en relación a esta cirugía. Estos mitos y creencias surgen frente a sentimientos de estar incompleta, falta o minusvalía, que las mujeres no logran explicar, pero que experimentan con desazón, tristeza o irritabilidad y dan cuenta de la valoración social negativa de la histerectomía. De modo que, la histerectomía, a pesar de significar un cambio en la vida de la mujer, no es el final de su vida sexual. Sin embargo, por diversas razones, muchas mujeres durante esta etapa sienten temor de quedar sexualmente incapacitadas, limitando de ese modo, y hasta inhibiendo, su propia capacidad de disfrutar placenteramente de las relaciones sexuales, dando lugar a la impresión de que su vida sexual ha finalizado (12).

No obstante, los resultados de varios estudios clínicos han demostrado que muchas mujeres post histerectomía, incluidas las sometidas a una histerectomía total, no tenían un descenso del deseo o del placer durante las relaciones sexuales. Algunas incluso tenían un mayor deseo y disfrutaban más por haberse librado del problema del embarazo. Además, debido al cese de los síntomas pre histerectomía, como dolor abdominal inferior y hemorragia, también mejoró el deseo y el placer sexual (3,12-14).

Esto parece obvio dado que, una vez llevada a cabo la histerectomía, desaparecen las molestias e impedimentos que hacían que las relaciones sexuales llegaran a ser incómodas e, incluso, molestas. Es posible que las alteraciones en la función o el deseo sexual, así como en el orgasmo, guarden estrecha relación con las ideas y sentimientos preconcebidos respecto al útero y su pérdida.

Clínicamente, una mujer se recupera por completo de la histerectomía durante un período de hasta seis meses después de la intervención quirúrgica, mientras que otras no logran superar el impacto de la histerectomía en su sexualidad afectando negativamente su calidad de vida. En la mayoría de los casos, a los 6 meses se ha recuperado la salud física y psíquica de la mujer histerectomizada, y la actividad sexual puede ser incluso mejor que antes de la intervención por haberse resuelto los problemas que le llevaron a la intervención o eliminado las amenazas a la salud que suponía el no realizarla. Por otra parte, aunque la histerectomía supone la extracción de tejidos enfermos o deteriorados, la preservación de la sexualidad, tal como era vivenciada antes de la cirugía, es el gran desafío de las mujeres sometidas a esta intervención (9,12,15). De allí, surge la interrogante ¿Cómo influye la realización de la histerectomía abdominal en la función sexual de este grupo de mujeres?

Urrutia y cols. (16), encontraron que se produce una diferencia significativa entre las pacientes sometidas a histerectomía solamente y las sometidas a histerectomía con ooforectomía en cuanto a prevalencia y frecuencia de dispareunia al sexto mes, frecuencia de orgasmo, frecuencia de relaciones sexuales y grado de excitación sexual. Por tanto, la decisión de realizar una ooforectomía debe ser debe considerada con precaución en el caso de las mujeres con bajo riesgo de cáncer de ovario, considerando el riesgo individual de alteraciones sexuales, así como también, el riego inherente a la misma cirugía.

Baabel y cols. (14) compararon la respuesta sexual en mujeres posmenopáusicas según el tipo de menopausia presentada, natural o quirúrgica, los autores concluyeron que existen diferencias significativas en las fases de excitación y orgasmo entre ambos grupos, reflejando en las mujeres que tuvieron una menopausia natural bienestar sexual, vida placentera y salud.

La histerectomía puede ser motivada por problemas ginecológicos de diferentes causas, incluyendo miomatosis, endometriosis, hemorragias disfuncionales refractarias al tratamiento, cáncer de cuello uterino o de ovarios, infecciones pélvicas, prolapsos genitales, entre otras. Mientras la mayoría de las histerectomías se realizan en mujeres entre los 40 y 50 años de edad, en algunos casos también tiene que practicarse a mujeres más jóvenes (10,11,18).

La histerectomía total si causa una menopausia secundaria a la cirugía. Se ha considerado que la conservación del cuello uterino mediante la histerectomía supracervical pudiera tener un efecto con menor detrimento sobre la función sexual que la histerectomía total. En ambos casos, la extirpación quirúrgica del útero es vivida por algunas mujeres como una pérdida de la feminidad, lo cual puede llevar a un trastorno depresivo y consecuentemente producir disfunción sexual (7).

Muchas mujeres consideran a la histerectomía como una situación altamente preocupante y estresante, aun cuando ellas hayan decidido someterse a la intervención, la cual genera fuertes reacciones emocionales, influyendo negativamente sobre la recuperación posquirúrgica. Algunos estudios han encontrado que la preocupación acerca del funcionamiento sexual post histerectomía es la ansiedad preoperatoria más frecuente (18,19).

Se ha informado que entre 20 % y 25 % de las mujeres histerectomizadas presentan un deterioro en su vida sexual, así como en la percepción de su feminidad, atractivo y deseo sexual, señalando que el tercer mes posterior a la cirugía sería una etapa de transición entre la sexualidad vivenciada preoperatoriamente y la establecida luego de la histerectomía (9).

Los estudios que examinan la función sexual después de la histerectomía son contradictorios y aunque el asunto no es nuevo está rodeado de controversia. Varios investigadores han informado una disminución de la respuesta sexual luego de una histerectomía abdominal total, mientras otros han encontrado un funcionamiento sexual mejorado después de la histerectomía (5,7,19).

Aunque para algunas mujeres, la histerectomía significa el librarse de los síntomas que la causaron y poder vivir con plenitud, para otras sucede lo contrario, y pueden sufrir los efectos de una depresión como impacto psicológico de la experiencia relacionada con la histerectomía. Por otra parte, varios estudios han demostrado que una mujer que sufra de dolor pélvico y depresión en el momento de su histerectomía, podría experimentar mejoría en la depresión, en el dolor pélvico, en la calidad de su vida y en la función sexual después de la cirugía. De manera general, se ha observado que el significado que la mujer le atribuye a la extracción del útero se encuentra relacionado a una experiencia de pérdida, que, si bien conlleva un alivio de la enfermedad, también implica dolor, tristeza y soledad. No obstante, la mayoría de estas mujeres mejoraron sustancialmente sobre su línea basal preoperatoria en las áreas de su calidad de vida y función sexual evaluadas. Asimismo, la mujer histerectomizada evidencia mejor calidad de vida que la mujer con trastornos ginecológicos, en lo que se refiere al funcionamiento físico, dolor corporal, funcionamiento sexual y dimensión psicológica (8,18-22).

Sea cual sea la causa, la histerectomía va acompañada de alteraciones de la sexualidad femenina debido a una serie de razones biológicas y psicológicas. Los problemas sexuales posteriores a esta intervención pueden ser continuación o evolución de dificultades ya existentes anteriormente. Si la mujer asocia su sexualidad con la reproducción únicamente, seguro experimentará una disminución de la libido y de su capacidad de respuesta sexual, ya que después de la intervención la función reproductora es imposible (10,11,18).

A pesar de que la histerectomía tiene poca influencia en la capacidad de orgasmo, la intensidad subjetiva y el placer orgásmico parecen cambiar después de la cirugía en un tercio de las mujeres. La extracción del útero puede afectar esta dimensión del funcionamiento sexual ya que las contracciones uterinas se han asociado con el nivel de sensibilidad, placer sexual y orgasmo. Muchas mujeres depositan en este órgano una de las fuentes del placer sexual, tanto por los movimientos como por las contracciones que se originan en él en el momento del orgasmo. La existencia de esta creencia explica el hecho de que algunas mujeres se quejen de disminución de la respuesta sexual después de la extracción quirúrgica del útero (4,15).

No obstante, a pesar de algunas excepciones, en varios estudios clínicos (12-15) se ha observado que la mujer que se ha sometido a histerectomía es capaz de disfrutar más de la actividad sexual y ser más receptiva sexualmente que antes de la intervención. Asimismo, ese beneficio también ha sido observado en el caso de las mujeres con prolapso genital, quienes presentan una pobre función sexual; la cirugía reparadora del prolapso genital, sin histerectomía, por técnicas convencionales mejoró significativamente la función sexual de las pacientes con disfunción del piso pélvico, permitiéndoles obtener a estas mujeres una vida sexual más placentera, con mejoría evidente de su calidad de vida (20).

La mayoría de las pacientes con carcinoma cervical diagnosticado en etapas tempranas son desde jóvenes hasta de edad mediana. Ellas son sometidas a una histerectomía radical y tienen una excelente sobrevida a largo plazo, sin embargo, viven con las consecuencias del tratamiento quirúrgico que reciben, el cual pudiera repercutir en la función sexual. De manera que, en tales casos, el pronóstico en la calidad de vida, incluyendo la función sexual, actualmente está recibiendo mayor atención. Varios estudios han sugerido que la histerectomía radical por sí sola no tiene un impacto adverso sobre la función sexual de pacientes que reciben este procedimiento quirúrgico (23).

En lo que se refiere a la respuesta sexual humana, de acuerdo con los trabajos de Masters y cols. (24), para estudiar las reacciones funcionales, tanto en el hombre como en la mujer, esta se divide en cuatro etapas sucesivas:

1. La etapa de excitación se caracteriza por el inicio de sensaciones eróticas, seguidas por un estado eréctil en el hombre y la lubricación vaginal en la mujer.
2. La etapa de meseta es el estado de excitación más avanzado, inmediatamente anterior al orgasmo. Existe en esta fase una congestión local de los órganos sexuales primarios en ambos sexos.
3. La etapa del orgasmo es la más placentera del acto sexual.
4. La etapa final es la de resolución, en la cual las respuestas fisiológicas locales específicas del sexo disminuyen y se regresa a su estado basal.

La disfunción sexual puede definirse como la existencia de problemas recurrentes durante cualquier fase del ciclo de respuesta sexual que ocasionan ansiedad, depresión o afectan a la relación con la pareja disminuyendo el nivel de placer y satisfacción sexual e incidiendo sobre el deseo sexual y la activación sexual. De manera que, la expresión disfunción sexual luego de la histerectomía se utiliza para referirse al conjunto de alteraciones de la respuesta y conducta sexual que ocurren como consecuencia de la intervención quirúrgica afectando los patrones normales o usuales del interés y respuesta sexual de la pareja (3).

Es sabido que, cuando hay problemas de disfunción sexual después de una histerectomía, la orientación adecuada, así como un tratamiento que acompañe y ayude a la mujer a superar esa crisis, permitirán restablecer el equilibrio perdido y con ello, el placer y las ganas de vivir, otorgándole la debida autoridad para recorrer esta etapa de su vida con una actitud positiva, logrando una vida sexual satisfactoria, una coexistencia placentera con la pareja y la familia, sin señales o síntomas que denoten malestar o enfermedad.

Con respecto al reinicio de la vida sexual posterior a la histerectomía, debe considerarse el componente subjetivo en la mujer, es decir, el momento en que ella se siente capacitada para reiniciar su vida sexual, cobrando gran importancia las expectativas sexuales, el sentimiento de seguridad y confianza en sí misma y el estilo de su relación de pareja. Si las mujeres histerectomizadas tienen expectativas sexuales negativas, enfrentarán la sexualidad con ansiedad y conductas evasivas (1).

En cuanto al aspecto psicológico de una mujer después de la histerectomía, se ha señalado que, pueden ocurrir diferentes reacciones psicológicas frente al problema, las cuales suceden en tres fases de la manera siguiente:(10,15): Primera fase: de conmoción, incredulidad o incluso negación. Durante esta fase hay disminución de la confianza en sí misma, dudas sobre ella misma, y sentimientos de culpa y miedo ante la intervención. Segunda fase: sucede generalmente cuando el tratamiento quirúrgico ya ha sido realizado. Se produce una afectación con gran depresión, pues la posibilidad de menstruar y reproducirse ya no es posible. Aparece la irritación, la furia, la culpa, la soledad y la depresión, así como el duelo en solitario, generalmente sin apoyo. En otros casos, aparece la resolución y aceptación de la situación que se presenta. Tercera fase: de aceptación y conformidad. Es una fase muy difícil, pues no siempre la mujer ha resuelto su dolor o duelo con su cuerpo y con ella misma, y puede no ser capaz de tomar decisiones informadas y racionales sobre las posibles alternativas de vida sexual y social futura.

Estas reacciones psicológicas hacia la histerectomía tienen un efecto importante sobre la sexualidad femenina y la respuesta sexual humana en general. Entre ellas, la más generalizada es la percepción de una disminución de la autoestima, por sentir su propia imagen corporal alterada, considerándola dañada, incompleta y defectuosa, por lo que las mujeres pueden sentirse sexualmente poco atractivas, lo que conlleva a una disminución del impulso sexual, con disminución igualmente de la respuesta sexual, del placer o el disfrute durante la relación sexual, que provoca, en algunos casos, que la mujer se sienta asexual. En algunos casos, se producen, igualmente, alteraciones en cuanto al ritmo, variedad y frecuencia de las relaciones sexuales, dando lugar a una disfunción sexual (25).

Las intervenciones quirúrgicas de cualquier índole, incluyendo la histerectomía, pueden tener complicaciones, entre las que se encuentran principalmente las infecciones, los traumas y las dificultades en la curación de la herida, siendo dichas complicaciones relativamente más frecuentes en la histerectomía por vía abdominal, la cual parece relacionarse con una mayor morbilidad en forma de hemorragia intraoperatoria, dolor de la herida, fiebre y retención urinaria durante el posoperatorio (26,27).

Es conveniente mencionar la necesidad e importancia de la participación activa de la pareja masculina en la preparación previa a la histerectomía y en cuidados posoperatorios de este tipo de cirugía, pues mediante un adecuado nivel de información se pueden mejorar los rendimientos sexuales después de la intervención, que muchas veces están ensombrecidos por el desconocimiento, los mitos y las falacias que sobre este tema tienen las parejas. Educar a los hombres parejas de mujeres sometidas a histerectomía es una acción fundamental para apoyar a aquellas mujeres que se les practicará a una histerectomía, siendo necesaria su incorporación en el plan de cuidados de ellas (28).