El 70,29% de los consultados presenta adherencia al tratamiento antirretroviral, porcentaje que coincide con el estudio diagnóstico hecho por el Estado venezolano en el 2008 que ubica la adherencia entre 65-84%¹, ambos resultados por encima de otros países como España que ubicó en un 63,63 % el nivel de adherencia ⁽⁴⁾.

Ninguno de los factores estudiados en esta investigación tuvo una incidencia limitante u obstaculizadora significativa o fuerte sobre la adherencia al tratamiento antirretroviral según lo manifestado por los participantes de esta investigación. Cabe destacar que se tomaron en cuenta un gran número de indicadores para estudiar su posible incidencia limitante sobre la adherencia al tratamiento, pero la mayoría fue baja o débil. La adherencia al tratamiento antirretroviral parece ser una decisión personal que trasciende los potenciales factores obstaculizadores, no obstante, la combinación de algunos de ellos sí dificulta o incide negativamente sobre la adherencia al tratamiento antitrretroviral.

1. Las principales causas de la no adherencia, en orden de importancia son: (a) el olvido, (b) el cambio de estado de ánimo por enfermedad, (c) no tomarlo a la hora indicada, y (d) el olvido durante el fin de semana. El conocimiento sobre la adherencia no es un factor que incida sobre el cumplimiento fiel del mismo, lo que contrasta con estudio realizados en Europa ^(4,5). El grupo de los no adherentes demostró un conocimiento alto, mientras que el de los adherentes fue muy alto.

Los factores que en un nivel bajo o débil pueden obstaculizar la adherencia son:

1. El hecho de combinar otros medicamentos o prescripciones con el tratamiento antirretroviral.
2. El número de pastillas, lo que es coincidente con estudios en otros países ^{(4, 5, 6)}.
3. Los efectos secundarios como sueño, pesadez, insomnio, mareos y diarrea.
4. El temor que el tratamiento pueda alterar la apariencia física (alteración morfológica), coincidencia similar en porcentaje a lo hallado por Hernández y colaboradoras ⁽¹⁾.
5. El padecimiento por malestar físico o anímico que induce a no tomarse la dosis.
6. La autocomplacencia de saltarse algunas dosis (no ser estricto).
7. La alteración de la rutina diaria por días feriados, fines de semanas o invitaciones imprevistas.
8. La falta de previsión de llevar consigo dosis extras.
9. El descarte consciente de la dosis por ingesta de alcohol.
10. No poder haber contactado al médico para despejar una duda.
11. El hecho que el médico tratante no indague ni le consulte al usuario/a sobre su estilo de vida (horarios, rutinas, trabajo) al prescribir el tratamiento. Resultados similares se obtuvieron en un estudio nacional¹ y en España ⁽⁴⁾.
12. Dificultades para retirar el medicamento en su centro de salud por razones de distancia y horario, lo que refuerza lo hallado por Hernández y colaboradoras ⁽¹⁾, en la región oriental de Venezuela.

Estos indicadores de forma individual no representan un obstáculo fuerte para la adherencia al tratamiento antirretroviral, pero sí de manera conjunta o sistemática pueden causar un efecto negativo según lo demostró la correlación entre los distintos factores estudiados. Los factores emocionales y el sistema de salud son los más influyentes sobre los otros factores integrados al estudio como los problemas en la ingesta/ dosificación del medicamento y los efectos secundarios biofisiológicos.

La mejora de la adherencia parece apuntar a controlar los factores emocionales de los usuarios/as, y a reforzar el sistema de salud, sobre todo, en la relación médico/paciente y la accesibilidad y simplificación normativa para retirar los fármacos en los centros de salud. podriamos hipotetizar que a medida que se incremente las dificultades con uno de estos factores (problemas de la ingesta y dosificación, emociones negativas vinculadas al tratamiento, efectos secundarios biofisiológicos y problemas del sistema de salud) habrá una incidencia negativa en las otras, creando en forma conjunta las condiciones para la no adherencia.

Esto se evidencia cuando se le preguntó a los participantes del estudio sobre las condiciones favorecedoras de la adherencia y estas fueron que:

1. El tratamiento no tuviera efectos secundarios biofisiológicos, lo cual coincide con los estudios realizados en el ámbito nacional e internacional ^(1,4,5,6).
2. Reducir el número de pastillas por día
3. Las farmacias entregaran medicamentos antirretrovirales para más de un mes y en un horario más extenso.
4. Mejor trato por parte de los funcionarios de farmacia.
5. Mayor información por parte del médico tratante acerca de las indicaciones para la dosis y la ingesta de medicamentos.
6. Mayor tiempo durante las consultas, así como acceso y disponibilidad del médico tratante
7. Acceso del usuario/a a un apoyo emocional y psicológico de forma profesional. Y adicionalmente asistir a actividades de apoyo como yoga, risoterapia, o meditación para reducir y controlar el estrés.

La relación médico/paciente ha de mejorarse en función de disponer de mayor tiempo durante la consulta, sobre todo en lo que se refiere a la información sobre la dosificación y al despeje de posibles dudas, así como hablar sobre el estilo de vida del usuario/a antes del inicio del tratamiento antirretroviral, con el objetivo de disminuir el impacto o bien prevenir o corregir a tiempo, los posibles efectos secundarios. También es importante que se dedique tiempo para hablar de medidas preventivas o minimizadoras de los efectos secundarios biofisiológicos, como las consecuencias y límites de la combinación de medicamentos antirretrovirales con la ingesta de alcohol y las consecuencias de saltarse algunas dosis ⁽⁸⁾.

Es recomendable crear estrategias entre médico y paciente para mantener una comunicación fluida a fin de que se despejen las dudas en el mismo momento cuando surjan de parte del usuario/a. Esta conclusión coincide con estudios nacionales e internacionales ^(1,4,5,6,7).

Es importante asesorar al usuario/a a diseñar estrategias personales que minimicen el olvido de dosis por alteraciones de rutina y durante los fines de semana. Aquí cobra vital importancia la asesoría y acompañamiento emocional que puedan recibir los/las usuarios/as por parte de profesionales y otras personas viviendo con VIH/sida que hayan tenido éxito en la adherencia al tratamiento; asistencia que puede ser prestada por el sistema de salud, las organizaciones de servicio comunitario en la temática VIH/sida o por una vinculación conjunta entre ambos ⁽⁹⁾.

Las terapias alternativas como la yoga, la relajación, la meditación, musicoterapia o la risoterapia, serían un complemento de reducción del estrés y emociones negativas vinculadas al tratamiento que con el tiempo pueden dar pie a más emociones negativas, a problemas con la ingesta/dosificación del medicamento, y a la aparición/reforzamiento o multiplicación de efectos secundarios biofisiológicos ^(10,11).

También sigue siendo importante el diagnóstico a tiempo de tal manera que el usuario/a pueda enfrentarse solamente a la ingesta de medicamentos antirretrovirales y no a la complejidad que supone tomar medicamentos adicionales asociados a infecciones oportunistas, tal como lo plantea Cooper (2008)⁸ en un estudio donde los pacientes que fueron evaluados más rápida y eficientemente, con los avances de biotecnología y que incluyen un recuento de linfocitos mayor a 200 por m/m 3 tuvieron una esperanza de vida mayor.

En esta misma línea es importante recibir apoyo emocional y terapias alternativas antes y durante el tratamiento antirretroviral a fin de: (a) controlar las emociones negativas asociadas al mismo, (b) prevenir y descartar la posible prescripción de pastillas generadas por dichas emociones y por efectos secundarios biofisológicos que las mismas puedan ocasionar o traer aparejadas. Al igual que en otros estudios se ha demostrado que las intervenciones que combinan los componentes cognitivos, conductuales y afectivos son más eficaces que aquellos que se centran en uno solo de estos aspectos ^{(10,11,12,13)}.

Según la opinión de los participantes, el sistema de salud es un factor potenciador de la adherencia al tratamiento antirretroviral. De acuerdo con este punto y a la correlación positiva y significativa con los otros factores estudiados, el sistema de salud puede ser usado como un regulador y minimizador de los posibles efectos obstaculizadores causados por los restantes factores integrados en el estudio. Las medidas urgentes a tomar serían simplificar la normativa y el protocolo para retirar el medicamento, aunado a una multiplicación y mayor amplitud de las farmacias dispensadoras, así como un mejor trato del personal de farmacia ^(3,15)

En este estudio se confirmó una vez más que la adherencia al tratamiento antirretroviral es una situación compleja con matices en correspondencia con las individualidades de cada persona viviendo con VIH/sida. La adherencia al tratamiento antirretroviral es una decisión personal, que desde el mismo momento que es tomada y asumida por el usuario o la usuaria, viene afianzada para superar los posibles factores limitantes, esto refuerza lo hallado por Carrobles, Orejudo y Ladero⁽⁷⁾ quienes concluyeron que la autoeficacia percibida y el esfuerzo necesario percibido son efectos predictores para la adherencia al tratamiento antirretroviral.

En este estudio, quedaron descartadas por completo la incidencia limitante sobre la adherencia al tratamiento antitrretroviral de la falta de conocimiento y de los factores socioambientales y conductuales (laborales, familiares y recreativos), es decir, la participación frecuente a fiestas, reuniones, citas, paseos, así como la motivación de familiares, pareja y amigos, tienen un impacto nulo sobre la adherencia según la población consultada en este estudio. Estos dos hechos contrastan con las investigaciones anteriores sobre la materia ^{(1, 4)}.

Lo que sí coincide con antecedentes, sobre todo con el estudio de Hernández y colaboradoras ⁽¹⁾ así como de Carrobles, Orejudo y Ladero ⁽⁷⁾ es el impacto del sistema de salud sobre la adherencia. En este estudio se encontró en primer lugar, que la simplificación de la normativa para acceder y retirar el tratamiento, el mayor acceso en cuanto a distancia y horarios de las farmacias dispensadoras, potencian y favorecen la adherencia al tratamiento antirretroviral.

En este orden de ideas, se corroboró también lo hallado por estudios diagnósticos realizados en Venezuela ^(3,14), y en otros países de acerca de la necesidad de ampliar el número de médicos tratantes a personas que viven con VIH/sida y hacer las intervenciones más individualizado, a fin de proporcionar mayor información al paciente acerca de las indicaciones del tratamiento, lo que coincide lo hallado en 2008⁽¹⁾ sobre la poca confianza de la relación médico/paciente como causa de la no adherencia a los ARV´s. También se encontró la necesidad de que los médicos estén más disponibles para despejar dudas a sus pacientes.

Estos aspectos pueden estar relacionados al hecho de que el número de médicos – infectólogos/inmunólogos son insuficientes para la proporción de personas viviendo con VIH/Sida en el país; y en especial en los centros asistenciales de la Región capital, por lo que se recomiendan realizar estudios estadísticos y más profundos en este sentido.

La menor cantidad de pastillas es un efecto necesario pero no imprescindible para la adherencia según los encuestados, mientras que un buen sabor de las mismas sería deseable. Esto contrasta con investigaciones que consideraban este factor como fundamental para lograr la adherencia ^(2,4). Otra coincidencia con investigaciones anteriores ⁽¹⁾ es que las personas conscientemente saltan dosis cuando ingieren alcohol. Por lo tanto, hay que reforzar la información y alertar al beneficiario/a en este sentido, preferiblemente por parte del médico tratante. En conclusión, la falta de adherencia al tratamiento antirretroviral tiene un proceso causal complejo en el cual no hay un solo factor obstaculizador si no una combinación de factores limitantes.