El caso corresponde a una paciente con una hernia hiatal tipo III o mixta, como ya se manifestó en el desarrollo de la temática, este tipo de hernias son poco frecuentes, y corresponden junto al tipo II solo el 3 % de los casos. Por su baja frecuencia 2 %-5 %, el diagnóstico se dificulta, son generalmente asintomáticas, sin embargo, la paciente presentaba síntoma de dolor torácico, lo que nos sugiere un estadio avanzado

En cuanto a las hernias diafragmáticas no traumáticas existen tres tipos; La más común es la  hernia hiatal, correspondiente a la herniación del estómago, y en algunos casos otras vísceras abdominales, hacia la cavidad torácica a través del hiato diafragmático esofágico. Igualmente, Con menor frecuencia se presentan dos tipos de hernias congénitas: la hernia de Bochdalek  (defecto en sitio del canal pleuro-peritoneal embrionario, más común al lado izquierdo) y la hernia de Morgagni (defecto del septo transverso ántero-medial, de localización retroesternal paracardiaca, más común al lado derecho) ⁽¹⁸⁾.

Las primeras descripciones de la hernia de hiato esofágico aparecieron en la literatura médica a principios del siglo XVII; sin embargo, probablemente el primer caso de hernia de los cardias del estómago a través del hiato esofágico fue el deAndreu, descubierto en la Universidad de Aberdeen en 1903 en la sala de disecciones. 

Se describen cuatro tipos: tipo I o hernia hiatal por deslizamiento, es la más frecuente (95 %).En ella, la unión gastroesofágica se desplaza hacia el tórax por debilidad de la membrana freno esofágica, pero el estómago permanece por debajo de la unión esofagogástrica.En el tipo II la unión gastroesofágica mantiene en la cavidad abdominal, pero el fundus gástrico se traslada y se dirige lateralmente al esófago ocasionando alargamiento de la membrana freno-esofágica.

Mientras que las hernias paraesofágicas, tipos II a IV, son las verdaderas hernias con un saco herniario y se caracterizan por representar la ascensión o elevación del fundus gástrico.La más frecuente es el tipo III o mixta, como la de la paciente del caso presentado, representa el 90 % de las hernias paraesofágicas, yes una hernia que es la suma del tipo I con el tipo II, es decir, que tanto el fondo gástrico como la unión esófago gástrica se encuentra en el tórax. Se asocia a laxitud y/o flacidez de los ligamentos gastroesplénicos y gastro cólicos que generalmente impiden la inmigración y/o el desplazamiento del estómago, pero en ciencia cierta en si no se comprende si esto es causa o consecuencia de la hernia.

Y finalmente las de tipo IV son la más rara, se caracteriza por un gran defecto en la membrana freno esofágica y la presencia de otros órganos abdominales distinto al estómago, que ascienden a la cavidad torácica como colon, intestino delgado, bazo, omento o páncreas, en el saco herniario ^(18-20).

Es por todo esto que la incidencia real de la hernia hiatal en la población general es muy difícil de determinar debido a la ausencia o carencia de síntomas en gran número de los casos en quienes después se demuestra esta anomalía. Cuando por alguna circunstancia se efectúan estudios radiográficos a causa de síntomas gastrointestinales, la incidencia de la hernia hiatal deslizante es siete veces mayor que la hernia paraesofágica, la adjudicación por edad de la hernia paraesofágica es representativamente diferente de las hernias del hiato por deslizamiento, la edad media de presentación es en la sexta década de la vida, las hernias paraesofágicas se presentan con mayor frecuencia en mujeres, con una proporción 4:1⁽²¹⁾.

Por lo general la hernia de hiato diafragmático esofágico contienen sólo la porción proximal del estómago, pero en ocasiones el estómago completo puede herniarse hacia la cavidad torácica, por lo tanto, en estos casos, el estómago toma una posición invertida, con respecto a la curvatura mayor superior a la curvatura menor. Paralelamente, el fondo y parte del cuerpo gástrico pueden reingresar, a través del hiato esofágico diafragmático, a su posición normal infra-diafragmático, dejando sólo a la porción distal del estómago dentro de la cavidad torácica. (22)

Se caracteriza por un gran defecto en la membrana freno esofágica.Pueden ser asintomáticas o presentarse con clínica inespecífica, por lo que su diagnóstico representa un verdadero desafío médico.La sintomatología que puede producir incluye dolor torácico o abdominal, disfagia, sensación de llenura posprandial, disnea por aumento de la presión intratratorácicas, náuseas o vómitos, o anemia por lesión de la mucosa prolapsada.Si no se trata se pueden complicar con incarceración o perforación de estómago o intestino, reflujo gastroesofágico grave, vólvulo, hemorragia digestiva por erosión de la mucosa del saco herniario o neumonía recurrente por broncoaspiración. ⁽²³⁾

La hernia de hiato tipo III presente en este caso clínico fue por sintomatología de dolor torácico, es una patología poco frecuente con una incidencia inferior al 1 %, como ya se había descrito. Ante la presunción diagnóstica de una hernia de hiato o el descubrimiento circunstancial de la misma en una radiografía simple de tórax, cuando se detectan o se aprecia el nivel hidroaéreo retro cardiaco, pero se recomienda la indicación y realización de estudio contrastado con bario esófago-estómago-duodeno y/o tomografía computarizada toracoabdominal para caracterizar mejor la lesión, este representa la pauta de oroen el diagnóstico de la hernia hiatal, dicho estudio se puede complementar con un estudio endoscópico digestivo alto y una biopsia gástrica para descartar patologías asociadas. Sin embargo, se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades patológicas como quiste mediastínico o acalasia. ⁽²⁴⁾

El manejo quirúrgico de la hernia hiatal sintomática tiene varias indicaciones en los pacientes con manifestaciones directas de la hernia hiatal, como: (a) Incarceración o encarcelada con disfagia, (b). Dolor torácico asociado a hernia hiatal gigante, (c) Severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la mucosa gástrica, (d) Hernia araesofágica. Cuando los casos de pacientes con hernias del hiato diafragmático paraesofágica, donde esta se tornan sintomáticas su tasa de requerimiento de reparación quirúrgica es del 1 % al año. Mientras que para las formas asintomáticas está indicada la observación, pero las formas sintomáticas y con manifestación de reflujo gastroesofágico se hace necesario su reparación quirúrgica y con una técnica antirreflujo.

El tratamiento de elección es quirúrgico, pero su indicación es un poco controvertida, es por ello que se recomiendan el tratamiento quirúrgico de forma electiva, aunque su diagnóstico sea incidental, ya que este tipo de hernias nunca regresan y tienden a aumentar de tamaño, por lo que la cirugía de urgencia en caso de algunas de las complicaciones ante mencionadas se asocia con peor pronóstico, aunque pueden recidivar tras la cirugía. ⁽²⁵⁾

La reparación precoz de la hernia de hiato paraesofágica tipo III o mixto gigante es lo más indicado para prevenir el riesgo relacionado con vólvulo gástrico e incarceración o perforación. En un estudio prospectivo de ocho años, es recomendada la reparación por vía laparoscópica y se recomienda reducción del saco, reparación del hiato, funduplicatura, coexisten diversas o diferentes alternativas quirúrgicas de funduplicatura total o parcial, que pueden ser ejecutadas tanto por vía transabdominal (funduplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorácica (funduplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV) ya sea en modo de cirugía abierta o por técnica mínimamente invasiva, no obstante en común proceden con las mismas similitudes en cuanto a los fundamentos o principios quirúrgicos que son: (1) Disminución o reducción de la hernia hiatal, (2). Cierre del hiato diafragmático esofágico, (3) Restablecer la función del esfínter esofágico y crear un mecanismo de válvula antirreflujo inferior, (4) Reposicionar el esófago intraabdominal y (5) Gastropexia para prevenir recidiva. En los casos de acortamiento esofágico se debe realizar una gastro plastia de Collis para alargar el esófago y posteriormente la funduplicatura total o parcial, sin tensión sobre el esófago. ^(26-27)

Sin en el tratamiento quirúrgico se opta por la cirugía abierta esta conlleva un riesgo de morbimortalidad y estancia hospitalarias mucho más elevadas que la cirugía realizada con la técnica de video laparoscopía. Es por el ello que la aparición y desarrollo de los procedimientos quirúrgicos antirreflujo por vía laparoscópica han evidenciado su predominio o ventajas por mostrar una mortalidad reducida 0 %-0,5 %, baja morbilidad (infección sitio quirúrgico, dolor postquirúrgico) 2 %-13 % y una estancia hospitalaria reducida de hasta tres días y con igual seguridad-efectividad que los procedimientos por técnica abierta, ofreciendo una mejor opción quirúrgica para aquellos pacientes con enfermedad grave o asociada a complicaciones. ⁽²⁸⁾

La estenosis esofágica como complicación postoperatoria, es una de las complicaciones comunes de la corrección quirúrgica del esófago, clínicamente esta se manifiesta como vómitos postprandiales de contenido alimenticio. En el esofagograma se puede apreciar que el bolo alimenticio queda estancado en el nivel pre-estenosado se secundaria a esta complicación. Esta complicación se trata con dilataciones esofágicas, en este caso fueron necesarias dos, procedimiento endoscópico en el cual se insuflan balones para provocar dilatación a nivel de la estenosis, necesitando en la mayoría de los casos más de un procedimiento para su corrección. Esta se presenta por un defecto en la cicatrización, creando más puentes de fibrina y disminuyendo así la luz esofágica. ⁽²⁹⁾

El caso reportado es característico de hernia hiatal gigante con estómago intratorácico. La evolución de la paciente fue satisfactoria, a pesar de no realizarse tratamiento quirúrgico, lo cual evidencia que no existía una complicación de la hernia, como un vólvulo o una perforación gástrica. Con respecto a los estudios de imágenes, con la radiografía de tórax se inicia la sospecha diagnóstica, al visualizar una imagen ovalada con nivel hidroaéreo intratorácica y el estudio baritado esófago-estómago-duodeno permiten caracterizar la anatomía de la hernia y de la rotación gástrica existente, además de descartar la presencia de otras estructuras abdominales herniadas hacia el tórax y la existencia de complicaciones como vólvulo, perforación u obstrucción gástrica. De esta manera, se llega al diagnóstico de hernia hiatal gigante con estómago intratorácico, correspondiente a una hernia tipo III o mixta, con rotación gástrica órgano-axial.