Anatomía Patológica
Aneurismas a?rticos: Anélisis de 100 biopsias
Discusi
Desde 1999, el n?mero de operaciones practicadas en el servicio de cirugía del Hospital Universitario de Caracas, ha aumentado significativamente y en forma progresiva. 11 En el conjunto de las biopsias cardiovasculares estudiadas en la Sección de Patología Cardiovascular, donde se diagnostica todo el material procedente del HUC, las vasculopatías ocupan el segundo lugar en importancia despu?s de las valvulopatías. Aparte de las biopsias vasculares traum?ticas, las biopsias de aneurismas a?rticos constituyen un grupo numeroso de casos, los cuales ameritaban un análisis anatomocl?nico como se realiz? en este trabajo, en el que se evaluaron los factores etiológicos o predisponentes y se caracteriz? las alteraciones anatomopatológicas en cada tipo de lesión.
El aumento de biopsias de esta naturaleza se debe en parte a los criterios para aplicar el tratamiento quir?rgico. En algunos centros hospitalarios se operan: todos los aneurismas sintom?ticos, los aneurismas rotos y todos los aneurismas asintom?ticos mayores de 5 cm. de di?metro. Esta conducta se justifica ya que el aumento de tama?o del aneurisma, aumenta el riesgo de ruptura cuando éste excede de 5 a 6 cm. El riesgo de ruptura cada cinco a?os aumenta para los aneurismas de ≥ 6 cm. Se ha establecido que un aneurisma tor?cico aumenta una rata de 0,2-0,4 cm. por a?o. El avance de los m?todos de diagnístico, como el ultrasonido abdominal que detecta los aneurismas a?rticos con una sensibilidad del 100%, hace posible cada vez más el tratamiento quir?rgico.12
El presente estudio re?ne 100 biopsias de aneurismas a?rticos consecutivos diagnosticados en 16 a?os en un total mayor a 1000 biopsias cardiovasculares.
Como ha sido reconocido por varios investigadores, la incidencia y las complicaciones de aneurismas a?rticos solo es evaluable en grandes series de autopsias, aunque refleja o indica la presencia de dicha enfermedad de una población seleccionada en un sector geogr?fico determinado. 13 En nuestro medio, solo ha sido realizado un trabajo en una serie grande de autopsias (n= 5533) en las dos d?cadas pasadas (1973-1982) y se basí en los aneurismas disecantes. Para esa época, la incidencia de aneurismas en la población del HUC fue de 1,80% de los cuales 30 (0,54%) eran disecantes y 60 sin disección (1,08%) 14 .Actualmente, no disponemos de ningún estudio de autopsia realizado en nuestro país en las dos éltimas d?cadas. Se ha calculado que en EEUU, la mortalidad aumenta en pacientes con aneurisma (65,1x1000 personas/a?o) comparado con la población sin aneurismas (32,8 x 1000 personas/ a?o). Ha sido considerado que en realidad esta diferencia tambión se debe a la concurrencia de otras enfermedades cardiovasculares en pacientes mayores de 55 a?os tales como eventos cardíacos agudos, accidentes cerebro vasculares y vasculares perif?ricos.
Es evidente, como ha sido comprobado en numerosos trabajos en otros países, que dentro del grupo de las complicaciones de la ateroesclerosis a?rtica, el aneurisma ocupa un importante lugar pues es una de las causas más comunes de muerte en pacientes ancianos.15
En el presente estudio, la ateroesclerosis fue el factor etiológico mas frecuente en todos los tipos de aneurismas clasificados, lo que sugiere que tiene un importante papel en la etiopatogenia de los aneurismas incluyendo los disecantes, como fue observado por Wilson y col.16 En el pasado, los estudios de necropsias demostraron el predominio de la aortitis sifil?tica como causa más frecuente de aneurismas a?rticos en su segmento ascendente. Actualmente, los aneurismas con disección son frecuentemente localizados en ese sitio (53%) y pocos aneurismas son de etiología lu?tica. Sélo observamos un solo caso con esta causa.
De acuerdo con las estad?sticas mundiales, tambión comprobamos que los aneurismas de localización abdominal son los más frecuentes (91%) y por ende los más operados. Son causados por la ateroesclerosis avanzada y complicada con severas lesiones y deterioro de la capa media, los cuales afectan a una población de mayor edad que los pacientes portadores de aneurismas asociados al Síndrome de Marf?n. 17
Las lesiones de la capa media que acompaían la ateroesclerosis incluyen disminución del tejido el?stico y muscular por isquemia cr?nica, inflamación, neovascularización, fibrosis con atrofia y hasta sustitución de las estructuras por tejido cicatricial, el cual no posee las propiedades el?sticas requeridas para la función a?rtica.18 En la serie estudiada, tres aneurismas a?rticos abdominales presentaron perforación de la pared arterial y formación de f?stula aorto-entérica. En a?os anteriores, reportamos dos casos raros de aneurismas tor?cicos perforados a es?fago en pacientes hipertensos autopsiados en nuestro centro (IAP). 8
Al igual que en otros trabajos científicos, comprobamos que los aneurismas abdominales fueron más frecuentes en los hombres que en las mujeres y que aumentan con la edad. Generalmente, los aneurismas abdominales se localizan en el segmento infrarrenal de la aorta abdominal el cual se extiende desde el origen de las arterias renales hasta la bifurcación de la aorta, aunque puede extenderse hacia las ilíacas. Halpert y Willms encontraron que 160 de 176 casos de aneurismas abdominales autopsiados, eran infrarrenales. 19
En los casos en que se pudieron recabar los datos concernientes a etiología o factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, se comprob? que la hipertensión arterial y el tabaquismo fueron importantes factores de riesgo ya que estaban presentes en muchos casos. Experimentalmente, la teofilina y cafe?na pueden inducir a la formación de aneurismas en embriones. 20 Es un hecho que el papel de la hipertensión arterial es importante en el desarrollo de los aneurismas disecantes y no disecantes, así como los cambios involutivos del tejido conjuntivo en los ancianos. 21
En realidad, los aneurismas disecantes no son verdaderos aneurismas o dilatación de la aorta, sino una partición o disección de la pared arterial a?rtica causada por la penetración de la sangre en la capa media.22 En estos casos, la necrosis qu?stica idiop?tica de la capa media es la causa o base morfológica de la disección a?rtica, como se comprob? en el 100% de los casos y como ha sido reconocido desde hace muchos a?os, relacionado actualmente con defectos en la fibrilina. 23,24
Según Savunen y colaboradores, la formación de un aneurisma disecante idiop?tico es un proceso de reparación inflamatoria dentro de la pared a?rtica como consecuencia de fuerzas hemodin?micas que se ejercen en forma cr?nica sobre ella. 25 Estas fuerzas ejercidas sobre la pared a?rtica normal conducen a la aparición de cambios de la capa media tales como disrupción y degradación del tejido el?stico y alteraciones de las fibras musculares lisas.26 Estos hallazgos histológicos, reportados en diversos estudios y observados en nuestro trabajo, representan el sustrato morfológico de estos procesos traumatizantes y cicatriciales que gradualmente llevan a la dilatación a?rtica y a su disección.
De acuerdo a la Ley de Laplace, se establece un c?rculo vicioso que se complica con ruptura completa o parcial. La monotonía de los hallazgos histológicos en todos los tipos de aneurismas estudiados en nuestro trabajo así como las alteraciones b?sicas del tejido conjuntivo el?stico y muscular en los pacientes con Síndrome de Marf?n, dan soporte a este concepto propuesto. 27,28 Entre otros factores etiológicos han sido mencionados los gen?ticos: la nefropatía quistica como lo observamos en el caso de un escolar y otras heterodisplasias relacionadas con las alteraciones del metabolismo del tejido el?stico y muscular. 29,30
Existe la tendencia a creer que los pacientes con aorta bic?spide pueden presentar o desarrollar dilatación de la aorta ascendente y tambión asociarse a coartación a?rtica. Los casos estudiados en nuestra serie que cursaron con estenosis a?rtica bic?spide congúnita, no ofrecieron particularidades histopatológicas excepto en el grado de compromiso del tejido el?stico. En otros trabajos, los análisis realizados para encontrar diferencias histológicas en la composición el?stica de la capa media en casos con aneurismas disecantes asociados a bic?spide o sin ella, revelaron que existe diferencia significativa en el grosor de las fibras y en la disposición de las mismas, ya que son más delgadas y distantes entre ellas en los pacientes portadores de aortas bic?spide. 31
Otros estudios compararon la evolución quirúrgica en pacientes no hipertensos ni portadores de Síndrome de Marf?n sometidos a resección de aorta bic?spide y tric?spide. Comprobaron que los pacientes a quienes se les había resecado la aorta bic?spide tuvieron una mayor frecuencia de disección aguda de la aorta ascendente y muerte s?bita.32, 33,34
Por otra parte, los traumatismos tor?cicos como los que son ocasionados por accidentes automovil?sticos o deportes (tenis) pueden causar rupturas sin disección y síndromes a?rticos agudos de aorta ascendente y de arco a?rtico. 35 En otros casos, la disección puede comenzar en la porción descendente de la aorta tor?cica y presentar otros factores determinantes. 36 Han sido descritos aneurismas disecantes secundarios (iatrogúnicos) al cateterismo cardíaco, aortografías y colocación de puentes coronarios.37 En la serie estudiada no pudimos recaudar ningún caso con estos antecedentes.
En cuanto a la insuficiencia a?rtica que presentaron los pacientes con aneurismas disecantes, con o sin Síndrome de Marf?n o hipertensión arterial, ésta se explica por varios mecanismos.
Entre esos mecanismos está la dilatación del anillo a?rtico que impide el cierre adecuado del orificio a?rtico durante la di?stole. La dilatación del anillo a?rtico puede formar parte del mismo proceso distr?fico tisular como sucede en la dilatación idiop?tica de la aorta o de la enfermedad anuloectasiante o necrosis qu?stica del Marf?n, donde además, concurren lesiones displ?sicas propias de la enfermedad en las sigmoideas a?rticas. La insuficiencia a?rtica tambión puede ser secundaria a la disección a?rtica circunferencial de la ra?z a?rtica; o cuando es asim?trica y comprime la ra?z a?rtica y una de las vélvulas sigmoideas. Igualmente sucede cuando existe ruptura del anillo a?rtico.
Merece una consideración excepcional el caso de una joven portadora de Lupus Eritematoso sist?mico quien sostuvo un tratamiento con esteroides durante a?os. Es bien conocida la acción de los esteroides sobre el tejido conectivo y su acción aterogúnica. Los cambios observados en este caso eran más severos y caracterizados por neovascularización extensa, necrosis parietal y hemorragia adventicial que se compaginan con la expansión y ruptura del aneurisma. 38
Los hallazgos macrosc?picos e histológicos en los grupos B y C analizados correspondieron a los descritos cl?sicamente.39 40 Aunque las dimensiones de los aneurismas son variables, todos los aneurismas estudiados -especialmente los de los grupos B y C- eran de gran tama?o, algunos alcanzaron hasta 15 cm. en longitud mayor. La presencia de trombos de diferentes edades con las características l?neas de Zahn, nos indican episodios sucesivos de trombosis que expanden a?n más la pared debilitada.
Debido a los m?todos quir?rgicos actuales, usualmente se reciben solo los trombos luminares contenidos en los aneurismas como los de nuestro grupo C, muchos de los cuales se recibieron intactos como moldes de la luz aneurism?tica con una luz central. Por esta raz?n, este tipo de biopsia fue incluida en el análisis. En algunos casos observamos cristales de colesterol y raramente microcalcificaciones en el material tromb?tico. La presencia de l?pidos en los trombos no siempre indica la presencia de fragmentos de placas ateroescler?ticas sino que proviene de la descomposición del material tromb?tico.
Con este trabajo creemos haber contribuido al estudio de los aneurismas operados en uno de los centros hospitalarios más importantes de nuestro país. A parte de dos o tres casos de particular interís, todos los hallazgos cl?nicos que se pudieron obtener y los anatomopatológicos fueron similares a los descritos internacionalmente. |
