Inmunología
Determinación de linfocitos T CD4 y CD8 en niños VIH positivos con terapia
Resultados y Discusi
A los pacientes estudiados se les evalu? los niveles de linfocitos T CD4 y CD8; con el fin de predecir la progresión cl?nica de la infección y corroborar su valor como par?metro para medir la eficacia de los tratamientos antirretrovirales. Muchos investigadores y más recientemente Chinen y Shearer en el 2.002 (6), han reportado que el contaje de linfocitos T CD4 y CD8 es de gran valor pronístico de la progresión de la enfermedad en ni?os VIH positivos.
En este estudio se pudo observar que la terapia antirretroviral estaba ejerciendo buen efecto,debido que a medida que se hacia el seguimiento de los niveles de linfocitos a través de los a?os, los ni?os respondían bien al tratamiento aumentando los niveles de CD4 y CD8 (Tabla 2), resultados semejantes fueron reportados por Paul y Col, 2.001 (20) y por Vigan y Col, 2.001 (25).
Con esto se evidenci? que el sistema inmunitario de los ni?os a?n tenía la capacidad de controlar el VIH, pudiendo así evitar enfermedades oportunistas relacionadas con el mismo.Los niveles de CD4 de los ni?os VIH positivos para que sean inmunocompetentes deben estar dentro de los siguientes rangos (Tabla 3):
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Tabla 2.- Niveles de linfocitos CD4 y CD8 en los tres a?os de estudios
con respecto a la edad de los ni?os
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A?o 2001 |
| Edad (A?os) |
CD4 (cel/ml) |
CD8 (cel/ml) |
CD4/CD8 |
 1-6 |
936 ? 662 |
1.216 ? 918 |
0,86 ? 0,4 |
| 7-12 |
560 ? 397 |
976 ? 641 |
0,62 ? 0,3 |
| A?o 2002 |
| 1-6 |
1.244 ? 1.320 |
1.723 ? 1.608 |
1,01 ? 1,4 |
| 7-12 |
852 ? 751 |
1.183 ? 779 |
0,76 ? 0,4 |
 A?o 2003 |
| 1-6 |
1.301 ? 1.231 |
1.571 ? 1.381 |
0,85 ? 0,33 |
| 7-12 |
874 ? 501 |
1.183 ? 401 |
0,69 ? 0,34 |
Los niveles de CD4 de los ni?os VIH positivos para que sean inmunocompetentes deben estar dentro de los siguientes rangos (Tabla 3):
Tabla 3.- Valores de CD4 de los ni?os VIH positivos
inmunocompetentes
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Edad (A?os) |
CD4 Absoluto (cel/ml) |
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1-6 |
>1.000-1.499 |
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7-12 |
>500-999 |
Ningún ni?o lleg? a estar inmunosuprimido, es decir que no alcanzaron niveles de CD4 por debajo de 500 cel/ml y 200 cel/ml para ni?os de 1-6 a?os y 7-12 a?os, respectivamente. Por el contrario, se observ? que los ni?os se mantenían con niveles de CD4 elevados (Tabla 2), consideríndose inmunocompetentes (Tabla 3).
Tambión se mantuvieron elevadas los niveles de CD8 y la relación CD4/CD8 tanto en ni?os de 1 a 6 a?os como de 7-12 a?os. Sin embargo, se detect? en ni?os de menores edades que los niveles de CD4 y CD8 eran bajos e iban elevíndose en ni?os de edades mayores (Tabla 2). Semejante a lo reportado por Matija, 2.003 (16) y Chiappini y Col, 2.003 (5), quienes indicaron que esto se debe a que los ni?os de menores edades son particularmente susceptibles a los efectos del virus, ya que su sistema inmunitario no se ha desarrollado completamente en el momento de la infección primaria, mostrando así un mal pronístico en los primeros a?os de vida con un índice bajo de linfocitosT CD4 y CD8 y de r?pido progreso de la enfermedad.
Todo ello se corrobor? al realizar el análisis de correlación con los niveles de CD4, CD8 y CD4/CD8, los cuales mostraron correlaciones no significativas (P>0,05). Esta diferencia se puede deber a la descrita anteriormente por Matija, 2.003 (16) y Chiappini y Col, 2.003 (5), es decir a la inmadurez del sistema inmunitario de los ni?os, pero tambión a la gran heterogeneidad de los valores de CD4 y CD8 en los rangos de edad de los pacientes pedi?tricos estudiados.Es importante resaltar que el sistema inmunitario de los ni?os todavía está en desarrollo, por lo que ellos tienen una respuesta diferente a la infección por el VIH. El recuento de cálulas T es más alto que en los adultos, responden en forma diferente a los medicamentos anti VIH y no siempre se sabe cuél es la dosis correcta. Según Giba en el 2.001 (10) y Haas y Col en el 2.003 (11), la dosis de los ni?os se basa en la superficie corporal. Además, existen varios factores que pueden afectar los niveles de medicamentos en los ni?os, por lo que se hace necesario ajustar las dosis de los antirretrovirales varias veces a medida que el ni?o crece.
La terapia antirretroviral en ni?os VIH positivos es complicado, ya que no todos los medicamentos anti VIH están aprobados para su uso en ellos y porque no siempre se conocen las dosis correctas.
Quiz?s los ni?os tengan dificultades para tolerar los medicamentos y para tomar las dosis en el horario correspondiente. Sin embargo, debido a que el sistema inmunitario de los ni?os está en desarrollo, quiz?s tengan más posibilidades de recuperarse completamente del da?o causado por el VIH (1, 12).
En esta investigación se observ? que el más efectivo de las tripletas de antirretrovirales medicados en los ni?os fue el T125=AZT+3TC+Nelfinavir, seguido por el T346=D4T+Neviparina+Lopinavir/Ritonavir, debido a que estos tratamientos fueron lo que mantuvieron elevados en mayor proporción los niveles de CD4 en los pacientes pedi?tricos, mientras que los tratamientos menos efectivos fueron el T257=3TC+Nelfinavir+Abacavir y el T367=d4T+Lopinavir/Ritonavir+ Abacavir, ya que se asociaron a niveles de linfocitos T CD4 bajos, es decir no ejercían efectos favorables en el ni?o. En tal sentido, es relevante destacar que en estos éltimos al compararlos con los mejores tripletes de tratamientos utilizados, sólo se cambi? un anélogo de nucle?sido inhibidor de transcriptasa inversa (TI) por otro como el Abacavir.
El Abacavir conocido con el nombre comercial de Ziagen, es un inhibidor de la transcriptasa inversa anélogos de los nucle?sidos (NRTI), el cual ha sido aprobado y estudiado en combinación con otros antirretrovirales. Para los ni?os el Abacavir existe en forma de jarabe y con la dosis recomendada se ha producido un aumento medio de más de 100 CD4 en pacientes que no habían recibido tratamiento previo. Sin embargo, en pacientes con experiencia previa con tratamientos antirretrovirales los resultados no son tan buenos: los pacientes tratados con AZT o AZT + 3TC no obtenían aumentos importantes de CD4 y CD8 y mucho menos al agregarle Abacavir.
Por otra parte, en un estudio realizado por Chiappini y Col, 2.003, en adultos sin tratamiento previo, el análisis interno a las 16 semanas demostr? que la combinación de tres NRTI (Abacavir+3TC+AZT) era superior a la combinación de dos NRTI más un inhibidor de proteasa. Este éltimo se implement? en este estudio Abacavir+3TC+Nelfinavir o Abacavir+dT4+Lopinavir/Ritonavir y resultaron ser inadecuados, debido a que los linfocitos T CD4 y CD8 se mantenían por debajo de los niveles normales.
Para probar la influencia que tenían catorce tripletas de tratamiento y el tiempo (a?os) sobre los CD4 y CD8 y evaluar el posible efecto de interacción entre los tratamientos y los a?os, se realiz? un análisis de varianza para mediciones repetidas, la cual es una t?cnica estad?stica que es especialmente ?til cuando se tienen estudios longitudinales y se toman tres o más mediciones de la misma variable dependiente para cada sujeto en diferentes momentos (8, 17).
El ANOVA evidenci? que no existe efecto de interacción entre los tratamientos y los a?os y que tampoco existe efecto significativo según los a?os, lo cual permitió una corrida de la data extrayendo en esta ocasión la interacción y el tiempo, puesto que no eran significativas (p>0,05).
La nueva corrida del ANOVA no param?trico de Kruskal-Wallis para evaluar el efecto del tratamiento sobre los niveles de CD4 y CD8 revel? una diferencia significativa (P<0,05), mostrando que los tratamientos difieren. Seguidamente, se aplic? la prueba de Tukey para verificar cuél o cuéles tratamientos son los responsables de las diferencias significativas anunciadas por la prueba F de Fisher -Snedecor.
La prueba de Tukey revel? que los ?nicos tratamientos que tienen diferencias significativas (p<0,05) son: AZT+3TC+Nelfinavir con el 3TC+Nelfinavir+Abacavir y con el d4T+Lopinavir/Ritonavir+Abacavir. Los restantes tratamientos no mostraron diferencias significativas (p>0,05).
Por el momento, no se ha conseguido una terapia curativa para la infección por el VIH y sigue siendo la prevención la mejor estrategia terap?utica, pero los progresos en el entendimiento de la infección por este virus, el conocimiento de la cin?tica de replicación viral en las distintas fases de la enfermedad, la determinación de la carga viral, que permite individualizar el tratamiento más adecuado en cada momento y en cada paciente, junto con la posibilidad de disponer de nuevos antirretrovirales y la demostración de que la terapia combinada es más eficaz, supone un avance importante en cuanto al aumento de la supervivencia y la calidad de vida de los ni?os infectados.
Además, por las dificultades de los estudios cl?nicos controlados con antirretrovirales en ni?os, las limitaciones de la población en estudio, la problem?tica del diagnístico de infección por el VIH, la necesidad de evaluar distintos grupos de edad (neonatos, lactantes y escolares), la presentación de la medicación (suspensión oral) y los estrictos criterios ?ticos de la investigación en ni?os, hacen que sean escasos los datos publicados y que existan grandes variaciones en la práctica cl?nica al aplicar dichos tratamientos. Sin embargo, es lógico asumir los resultados de eficacia cl?nica de tratamiento antirretroviral comprobados en adultos, aunque no sea del todo superponible la historia natural de la infección por el VIH en el ni?o y existan interrogantes por el momento no clarificadas, como cuél es el nivel de CD4 y CD8 con el que se debe iniciar el tratamiento antirretroviral o con el cuél se indique ineficacia terap?utica.
En esta investigación los linfocitos CD4 y CD8 demostraron ser un índice para guiar las decisiones sobre el tratamiento individual y para evaluar si los f?rmacos anti VIH están siendo efectivos o no. Además que, se pudo observar que de los tratamientos empleados los que ejercieron buen efecto sobre los pacientes pedi?tricos fueron: el AZT+3TC+Nelfinavir y el Neviparine+dT4+Lopinavir/Ritonavir. Sin embargo, se recomienda determinar la carga viral como herramienta para la evolución y par?metro de eficacia de los tratamientos antirretrovirales en ni?os en conjunto con la evaluación de linfocitos CD4 y CD8, para que así el medico pueda realizar cambios terap?uticos más efectivos en estos pacientes y predecir el curso de su infección.
Agradecimientos
Los autores agradecen al personal y a los ni?os de la Fundación Innocens por su valiosa colaboración y ayuda en la realización de esta investigación. |
