Imagenología y Radiología
Diagnóstico por imagen de un riñón en herradura en un paciente pediátrico (revisión de los métodos diagnósticos)
Presentación clínica
Se trata de una paciente femenina de 3 años de edad, a quien se comenzó a estudiar por infecciones urinarias a repetición, la asociación potencial de las infecciones urinarias con anomalías del tracto urinario y las posibles secuelas de salud en quienes la padecen implican una evaluación con imágenes diagnósticas,(11,12) en este caso se siguió un orden para la selección e indicación de estos estudios complementarios según la importancia del aporte de los mismos y de sus riesgos. Se comenzó en primer lugar por un estudio de ultrasonido abdominal, encontrándose los siguientes hallazgos ecográficos: Ambos riñones de difícil visualización en toda su extensión, fusión de polos inferiores de ambos riñones con presencia de istmo a nivel de la línea media por delante de la columna vertebral (Figura 1,2).
Figura 1. Imagen del ultrasonido abdominal, donde se visualiza medianamente la fusión de los polos inferiores los riñones.
Figura 2. Ecografía abdominal de la paciente, observándose claramente el istmo a nivel de la línea media por delante de la columna vertebral.
El parénquima renal se observó de ecogenicidad normal, con un espesor en el derecho de 0,52cm y en el izquierdo de 0,53cm, en ambos se visualizaron las pirámides bien definidas. En el riñón derecho se evidenció conservación de la relación corteza médula, dilatación leve de cálices, pelvis renal y porción proximal del uréter (Figura 3), en el riñón izquierdo se constató pérdida de la relación corteza médula, dilatación moderada de sistema calicial, pelvis renal y severa dilatación del uréter proximal (Figura 4). No se observaron cálculos renales. En el estudio ecográfico se concluyó que se trataba de un riñón en herradura con hidroureteronefrosis leve derecha de origen obstructivo e hidronefrosis izquierda moderada y ureteroectasia izquierda severa ambas de origen obstructivo.
Figura 3. Imagen ecográfica del riñón derecho, observándose conservación de la relación corteza médula, dilatación leve de cálices, pelvis renal y porción proximal del uréter ipsilateral.
Figura 4. Imagen del riñón izquierdo por ultrasonido, evidenciándose pérdida de la relación corteza-médula, dilatación moderada del sistema colector y severa dilatación del uréter proximal.
En vista de los hallazgos encontrados de ureterohidronefrosis y que para el momento la infección urinaria estaba controlada, se continuó la evaluación de la paciente con la realización de una cistoureterografía miccional en busca de una patología vesicoureteral, sin embargo en nuestra paciente éste estudio mostró una vejiga de buena capacidad, complaciente, sin la evidencia de reflujo vesicoureteral, ni residuo post-miccional. (Figura 5)
Figura 5. Cistografía miccional. Vejiga con buena capacidad, complaciente, no se evidenció reflujo vesicoureteral.
Para complementar el diagnóstico de la anomalía anatómica encontrada en la ecografía, determinar el grado de obstrucción renal y la capacidad funcional renal de concentrar y eliminar el medio de contraste, se realizó una urografía de eliminación donde se demostró dilatación de las cavidades caliciales y de las pelvis renales en ambos riñones (Figura 6-a ,6-b,6-c), los cuales estaban unidos en su polo inferior, se observó retención de material de contraste a nivel de las cavidades caliciales y pelvis renales siendo más evidente en el lado izquierdo, en relación con una estenosis de la unión ureteropielica.
Figura 6. Urografía de eliminación, se demuestra dilatación de las cavidades caliciales y pelvis de ambos riñones. 6-a) A los 4 minutos, 6-b) A los 8 minutos, 6-c) A la hora
La gammagrafía es un método que se utiliza para examinar la función de los riñones individualmente y puede detectar cualquier anomalía tanto del tipo funcional como anatómica, en este caso a la paciente se le realizó un gammagrama renal, con 99mTc-MAG 3, adquiriéndose un estudio dinámico renal en proyección posterior a razón de 1 imagen/2seg durante el primer min, seguida de 1 imagen/min durante los siguientes 30 min.
En las imágenes obtenidas se observó llegada simétrica del radiofármaco a ambos parénquimas renales, en la fase intrarenal los dos riñones en proyección habitual mostraron captación muy disminuida, resaltando la unión en el sector inferior de ambos parénquimas, con un tiempo máximo prolongado; la fase de excreción renal inició de forma espontánea, observándose acumulación progresiva del radiofármaco en el sistema pielocalicial bilateral a predominio derecho. El estudio evidenció fase de perfusión dentro de límites normales, tránsito intrarenal y fase de excreción prolongada con signos indirectos de riñón en herradura sugiriéndose complementar con gammagrafía renal con DMSA y reevaluación con MAG3 en proyección anterior, en vista de considerarse ésta proyección como la mejor por la ubicación anterior en el abdomen del riñón en herradura (Figura 7,8)
 Figura 7. Gammagrama dinámico renal en proyección posterior, se evidencia llegada simétrica del radiofármaco a ambos parénquimas renales, fase intrarenal muestra captación muy disminuida. Llama la atención en el sector inferior de ambos parénquimas la unión del área de proyección de ambas siluetas renales.
Figura 8. Gammagrama renal dinámico con MAG-3.
Aunque el uso de la tomografía de abdomen no se encuentra en el protocolo de imágenes diagnósticas de las infecciones urinarias, si es un estudio que se incluye en la evaluación de las malformaciones congénitas renales, en nuestra paciente se realizó y se corroboró en los cortes axiales la localización del riñón en la línea media del abdomen (Fig. 9-a y 9-b), en posición anterior a la aorta y resaltando claramente tras la administración de contraste intravenoso (Figura 10-a, 10-b) evidenciándose la fusión de los polos inferiores renales.
Figura 9A y B. Tomografía Abdominal vista axial, previa al contraste, se corrobora localización del riñón en la línea media del abdomen.
Figura 10-A y B. Cortes axiales de la Tomografía donde se resalta posterior a la administración de contraste la posición anterior a la Aorta de los riñones. |
