El desarrollo extraordinario de las imágenes diagnósticas en los últimos años ha permitido descubrir las malformaciones del riñón y las vías urinarias desde la vida intrauterina o en edades muy tempranas, permitiendo la posibilidad de correcciones quirúrgicas y otros tratamientos. En cuanto al riñón en herradura se puede realizar un diagnóstico prenatal por medio de ecografía^(3,12). En caso de no realizarse el diagnóstico en útero, después del nacimiento el diagnóstico suele ser incidental ya que muchos pacientes permanecen asintomáticos, sin embargo otros pueden presentar síntomas de obstrucción, infección o litiasis ⁽¹⁵⁾.

En el presente caso, la paciente curso con historia de infecciones urinarias a repetición, tomando en cuenta que el diagnóstico de infecciones urinarias en el paciente pediátrico resulta difícil con solo manejar los parámetros de clínica y laboratorio, ya que la sintomatología es inespecífica y los resultados de laboratorio no permiten la distinción entre infección del tracto bajo o alto, ambos parámetros no son concluyentes, requiriéndose la evaluación por imagen. Además es importante conocer que frecuentemente la infección sirve como marcador de la presencia de una anomalía anatómica asociada⁽¹³⁾. Partiendo de que la infección urinaria es la enfermedad del aparato urinario más frecuente en la edad pediátrica⁽¹¹⁾, hoy en día existen una diversidad de imágenes diagnósticas que permiten determinar si hay una causa predisponente a las infecciones urinarias, como una malformación congénita o un reflujo vesicoureteral, o reconocer si las infecciones han causado un daño a nivel el parénquima renal. El diagnóstico del riñón en herradura generalmente se hace por la realización de alguna de estas pruebas de imagenología ⁽⁵⁾. Un gran porcentaje del diagnóstico de las malformaciones renales son incidentales, esto es particularmente verdad en anomalías anatómicas menores y en las que la función renal está conservada, como sucede en anomalías de fusión, sin embargo su existencia predispone y condiciona a infecciones urinarias, obstrucción, etc.⁽¹⁰⁾ Una de la malformaciones congénitas más frecuentemente asociada a la infección urinaria es el riñón en herradura⁽¹¹⁾.

Los estudios de elección para el inicio de la evaluación del paciente pediátrico con infección urinaria son la ecografía abdominal y la cistografía,^(3,11,13) la ecografía es la exploración morfológica básica en nefrourología pediátrica, ⁽¹⁶⁾ es un método no invasivo e inocuo y tiene gran impacto en la evaluación de la vía urinaria dilatada y de las malformaciones congénitas renales. ^(10,12) Tanto en el niño como en el adulto el riñón en herradura puede ser identificado por la ecografía de abdomen si es visible el tejido renal por delante de la aorta, debido a que los polos inferiores se proyectan medialmente, adicionalmente se pueden detectar uropielectasia y urolitiasis⁽¹³⁾. Dentro de las limitaciones de la ecografía se encuentra que depende parcialmente del operador, por lo que se requiere de la experiencia y el dominio del conocimiento de la patología nefrourológica pediátrica para su correcta interpretación.⁽¹¹⁾.

La cistoureterografía miccional es el método tradicional encaminado a la exploración de la patología vesicoureteral, es el mejor método para la evaluación del reflujo vesicoureteral ^(3,11,16) se practica en pacientes con anormalidades congénitas que involucran el trato urinario.⁽¹³⁾ Este método resulta efectivo para el diagnóstico de las malformaciones congénitas del riñón, en el caso de las malformaciones estructurales altas es positiva en un 100% .⁽¹⁰⁾

La urografía excretora es el método de elección en estudio de las malformaciones congénitas del aparato urinario, la mayoría de las anomalías renales pueden ser demostradas por la combinación del ultrasonido y de la urografía de eliminación ⁽¹⁰⁾. El diagnóstico radiológico del riñón en herradura puede confirmarse con la urografía de eliminación que mostrará mal rotación bilateral, cálices inferiores mediales y dilatación del sistema pielocalicial por la ubicación anterior de las pelvis renales, en estos casos los uréteres tienen una posición angulada y pasan por delante de los polos inferiores favoreciendo la hidronefrosis proximal^(3,10). Aquí hay que acotar que la Urografía de eliminación hoy en día está en desuso a nivel internacional por sus múltiples desventajas como son las altas dosis de radiación, reacciones por los medios de contraste, mala visualización en lactantes entre otras, está siendo reemplazada por las técnicas nucleares como la Gammagrafía.⁽¹⁰⁾

El Gammagrama renal representa la imagen del estudio estático renal que se obtiene mediante la administración de un radiofármaco por vía intravenosa, permite la valoración morfológica del parénquima renal funcionante. Esta prueba identifica y valora la presencia y obstrucción del flujo urinario en casos de hidronefrosis de moderada a severa detectadas por la ecografía.⁽¹²⁾

La tomografía permite identificar claramente el istmo y su composición por parénquima funcional o tejido fibroso, se pueden realizar un gran número de cortes tomográficos y reconstrucciones espaciales con la angio TAC y la Uro-TAC, en un solo estudio se puede evaluar simultáneamente el parénquima, istmo, vascularización y vías excretoras. Cada día esta técnica está siendo más utilizada, pero presenta ciertas limitaciones dentro de las cuales se encuentran las altas dosis de radiación, la necesidad de sedación en los pacientes pediátricos, si la información requerida se obtiene mediante ecografía no debe realizarse la tomografía.^(3,16)

La resonancia magnética, al igual que la tomografía en los casos del riñón en herradura identifica el istmo cruzando la línea media por delante de los grandes vasos abdominales, sin embargo está indicada en los casos en que los hallazgos detectados por tomografía son pocos confiables o en aquellos pacientes en los que está contraindicado el uso de contrastes por reacciones alérgicas o ante la presencia de insuficiencia renal. ⁽¹³⁾

El reciente auge de la medicina basada en la evidencia ha permitido el surgimiento de nuevos escenarios para el seguimiento de la infección urinaria, antes de solicitar cualquier estudio de imagen hay que tener en cuenta la edad del paciente, cómo fue el episodio de la infección urinaria, si fue grave, atípica o recurrente, hoy en día hay nuevas estrategias planteadas como la guía del National Institute for health and Clinical Excellence (NICE). ⁽¹⁷⁾

Las pautas de seguimiento con estudios imagenológicos de los pacientes pediátricos con diagnóstico de infecciones urinarias deben ser ajustadas a cada caso en concreto. Cuando hay criterios como infecciones atípicas o infecciones urinarias recurrentes, con pronóstico desfavorable, deben solicitarse pruebas complementarias, y deben ser solo aquellas que con una estimación de riegos y costos, conlleven a cambios en el manejo clínico del paciente con beneficios favorables para él, la prueba ideal es aquella que sea indolora, económica, con baja o nula radiación ionizante capaz de diagnosticar cualquier anomalía estructural importante.^(11,12) La ecografía es la prueba que por inocuidad y costo se encuentra en el primer nivel en el árbol de decisiones. Si se encuentran alteraciones en esta prueba se solicitarán las pruebas subsiguientes.⁽¹²⁾ La actitud del médico debe ser prudente evitando pruebas innecesarias pero a la vez alerta porque hay un grupo de infantes que están predispuestos a la infección urinaria por presentar malformaciones renales y del tracto urinario asociadas.⁽¹²⁾ Hay que tener presente que ningún estudio imagenológico en forma aislada evalúa de forma satisfactoria las anomalías anatómicas del tracto urinario superior e inferior de un niño.⁽¹¹⁾ La evidencia de una malformación congénita renal ya sea de rotación, fusión, agenesia, etc., amerita una evaluación cuidadosa y existen una serie de preguntas que sistemáticamente se debe realizar como son: ¿cómo es el aspecto del parénquima?, ¿si existe presencia o no de dilatación?, ¿podrían existir otras anomalías asociadasí, como los es en el caso particular del riñón en herradura que se asocia con obstrucción de la unión uteropiélica, reflujo vesicoureteral, duplicación del sistema colector, uréter retro cavo, entre otras y de allí plantearse la selección de los estudios de imagen necesarios para cada paciente en particular partiendo de los menos agresivos posibles y que puedan dar la información requerida.