Extracciones simples pueden determinar hemorragias graves no controlables, incluso al momento de infiltración con el anestésico local, con consecuentes tumefacciones que pueden provocar disfagia y tal vez dificultades respiratorias. Hoy en día la mayoría de los autores concuerdan que la suspensión de la terapia anticoagulante es peligrosa, causando un aumento inmediato de la capacidad de coagulación y consecuente riesgo de fenómenos tromboembólicos. En un estudio realizado en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”, en Santiago de Cuba, se realizaron 68 intervenciones quirúrgicas distribuidas en extracciones dentales y operaciones de cirugía mediana en pacientes que estaban bajo terapia anticoagulante donde la mitad de los pacientes se le suspendió la terapia y otra parte se mantuvo, de modo que los resultados obtenidos demostraron que la diferencia observada carecía de significación estadística, solo el 12,5% presentó hemorragia moderada, que fue controlado con medidas locales o plasma fresco congelado.⁽¹⁹⁾ Por lo tanto es necesario de acuerdo con el cardiólogo, reducir la dosis del fármaco manteniendo valores mínimos del rango terapéutico.⁽⁶⁾ En caso de extracciones simples de uno a tres dientes o tratamientos periodontales limitados, si el valor del INR se encuentra por debajo de 2,5 es posible hacer la intervención sin alterar la terapia del anticoagulante utilizando medidas hemostáticas locales durante y después de la intervención.^(2,6,8,20)

En esta revisión hablaremos del manejo en pacientes de alto riesgo que están bajo terapia de anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol) cuyo INR esté por encima de 3, debido a que los pacientes que se encuentran bajo terapia con HNF están ingresados en centros hospitalarios fuera de nuestro nivel de atención.

Se debe actuar de la manera siguiente: ^{(2,3,4,6,8,9,12,14,15,16,19,20,21,22,23)}

Preoperatorio

1- Realizar una anamnesis exhaustiva donde se determine:

- Patología de base.

- Determinar el uso de anestesia sin vaso constrictor, de acuerdo a la patología de base e indicaciones del cardiólogo.

- Tipo de terapia anticoagulante.

- Valorar otras condiciones que puedan alterar todavía más la hemostasia (enfermedad de Von Willebrand, trombocitopenia, alteraciones vasculoplaquetarias, coagulopatías, entre otras).

- Otros fármacos administrados (Tabla II).

- Historia de alcoholismo.

2- Interconsulta con el médico tratante.

3- Indicar exámenes serológicos tales como: hematología completa, glicemia, INR, PT y PTT.

4- Planificar el acto operatorio en la mañana.

5- Toma de presión arterial.

6- Dar información al paciente sobre riesgos de sangrado en procedimientos a realizar en la consulta odontológica.

7- Enseñanza de la higiene bucal en forma correcta con la utilización de cepillo e hilo dental, lo cual nos va a permitir que los tejidos periodontales estén desinflamados y disminuir el sangrado postoperatorio.

8- Terapia profiláctica antibiótica con 2g. de Amoxicilina o en caso de que sea alérgico 600mg de clindamicina 1 hora antes de la intervención para disminuir el riesgo de endocarditis infecciosa, ya que la mayoría de estos pacientes poseen algún tipo de cardiopatía o prótesis valvulares.

9- Suspender 3 días antes el anticoagulante oral sustituyéndola con HBPM subcutánea debido a que el efecto anticoagulante se puede revertir administrando 1mg. de protamina cada 100U. antiFX en la HBPM administrada en las últimas 8 horas, todo esto supervisado por el médico tratante.

10- Indicar INR un día antes de la intervención quirúrgica, a modo de determinar si el rango se encuentra dentro de los valores seguros.

Peroperatorio

1- Realizar punciones anestésicas cuidadosas y evitar técnicas tronculares que pudiesen producir hematomas profundos, de ser posible se recomienda intentar técnicas infiltrativas o alternativas y posterior a la punción realizar presión digital.

2- En general realizar procedimientos lo más atraumatico posible.

3- Excelente control de la hemostasia intraoperatoria

4- Utilizar agentes coadyudantes en la hemostasia como:

- Sutura reabsorbible 3-0 para evitar el retiro de puntos (Figura 1).

- Tapones hemostáticos: celulosa oxidada regenerada, esponjas de gelatina reabsorbible, colágeno o fibrina.

- Aplicar presión digital con una gasa empapada en ácido tranexámico.

- Cuando estas medidas de hemostasia no son suficientes se debe pensar en la electrocauterizacion.

- Uso del plasma fresco congelado en caso de no poder controlar el sangrado.

Postoperatorio

1- Toma de presión arterial.

2- Entregar por escrito las indicaciones postquirúrgicas habituales a una cirugía bucal.

3- El único analgésico que se debe indicar es el acetaminofén o paracetamol, debido a que los fármacos de alta unión a proteínas plasmáticas en especial AINE´s, pueden desplazar a los anticoagulantes orales aumentando los riesgos de episodios hemorrágicos (Tabla II).

4- Se prescribirá dieta líquida y aplicación de frío durante las primeras 24-48 horas.

5- Indicar enjuagues de ácido tranexámico dos veces al día, durante 7 días.

6- Evaluar al paciente al menos una hora en la consulta antes de ser dado de alta.

7- El pacientes estará advertido que ante la aparición o sospecha de hematoma, o ante un sangrado no controlable con medidas locales de presión, debe llamar al teléfono de emergencia que se le ha facilitado o acudir en su defecto a un servicio de urgencias hospitalarias.