Motivo de Consulta: Rigidez muscular, disfagia.

Enfermedad Actual: Se trata de una paciente femenina de 81años de edad, natural y procedente de la localidad quien refiere enfermedad actual de 12 dí­as de evolución caracterizado por rubor, calor y dolor de aparición insidiosa, en glúteo izquierdo, de fuerte intensidad, carácter punzante, no irradiado, posterior a la aplicación en esa misma localización, de tratamiento intramuscular que no especifica, el dolor se acompaña de escalofrí­os y dificultad leve para la apertura de la cavidad oral, motivo por el cual acude a una consulta médica el dí­a 6 de enero de 2012 donde es valorada y se le indica tratamiento médico a base de ciprofloxacina y clindamicina ví­a oral, progresando en 5 dí­as a un mayor deterioro del cuadro clí­nico, debido a la disminución progresiva de la capacidad para la apertura oral, con presencia de espasticidad muscular generalizada de 4 horas de evolución, motivo por el cual es referida al Hospital Central de San Cristóbal y previa valoración se ingresa.

Antecedentes personales:

1. Hipertensión arterial de larga data controlada con Valsartan e hidroclorotiazida.
2. Dislipidemia controlada con Simvastatina.
3. Intervención ocular hace 8 años: cataratas en ojo derecho.
4. Accidente cerebrovascular de tipo isquémico hace 15 años con secuelas de hemiparesia izquierda recibiendo actualmente citicolina.
5. Niega alergia a medicamentos.

Antecedentes familiares: padres fallecidos, ambos como complicación de hipertensión arterial, hijos cardiópatas e hipertensos, no especifica.

Examen fí­sico de ingreso:

Tensión arterial: 172/85 mmHg, TA media: 114 mmHg, Frecuencia cardiaca: 120 lpm, Frecuencia respiratoria: 15 rpm, Temperatura: 36.5°c.

Luce en malas condiciones generales, vigil, sin respuesta verbal, facie algica, risa sardónica, apertura ocular espontánea, afebril, palidez cutáneo mucosa, presenta una lesión en la piel del glúteo izquierdo (cuadrante supero externo), aumento de volumen de aproximadamente 5 cm de diámetro, con cambios en la coloración de tipo violácea, con bordes eritematosos dolorosos a la palpación, pupila izquierda de diámetro intermedio 3mm con reflejo fotomotor presente, pupila derecha discorica hiporreflexica al estimulo luminoso, movimientos oculares conservados bilateralmente, con imposibilidad para la apertura bucal, hipertoní­a de músculos maseteros, cuello cilí­ndrico y simétrico con rangos de movilidad disminuidos, imposibilidad para la flexión y rotación, con hiperextension, tórax móvil, simétrico, normoexplansible, sin deformidades palpables, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados, ápex no visible ni palpable, ruidos cardiacos rí­tmicos sin soplo ni galope, abdomen globoso a expensas de paní­culo adiposo, blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaereos conservados, no se palpan masas ni visceromegalias, genitales externos femeninos normoconfigurados, extremidades simétricas sin edema, hipertoní­a muscular generalizada, posición de opistótonos, rango de movilidad disminuido en todas las articulaciones, con hiperextension de raquis, neurológico vigil, consciente, con imposibilidad mecánica para el lenguaje hablado, interactúa con el explorador, obedece ordenes, apertura ocular espontanea, sensibilidad termoalgesica conservada, reflejos osteotendinosos hiperreflexicos en hemicuerpo derecho, hiporreflexicos en hemicuerpo izquierdo, reflejos de tallo presentes, reflejos superficiales presentes, escala de coma de Glasgow 11/15 pts.

IDx:

1. Infección neurológica mediada por toxinas:

1.1 Tétanos generalizado

2. Infección de piel y partes blandas:

2.1 Absceso en glúteo izquierdo.

3. Hipertensión arterial sistémica de alto riesgo cardiovascular según consenso europeo

Se realizan exámenes paraclinicos los cuales reportan: Hb: 11.5 mg/dl, Hcto: 38%, Leucocitos: 16800cxmm³, seg: 87% linf: 11%, plaq: 230000cxmm³, Bioquí­mica dentro de lí­mites normales,

Se realiza TAC de cráneo la cual evidencia cambios atróficos acordes a la edad, sin presencia de lesiones aparentes.

Se realiza electroencefalograma por servicio de neurologí­a el cual se reporta como: actividad eléctrica basal de escaso pronostico funcional.

A su ingreso es valorada en la emergencia por personal médico de guardia quienes deciden su traslado a la unidad de cuidados crí­ticos de la emergencia donde se realiza sedación profunda basada en benzodiacepinas endovenosas y relajantes musculares de tipo pancuronio endovenoso, además de intubación orotraqueal y posterior traqueostomia, se indica tratamiento antibiótico con penicilina cristalina y metronidazol además de inmunidad activa con toxoide tetánico IM 3000 UDS, inmunidad pasiva con inmunoglobulina antitetánica de origen equino IM 30000 UDS (de las cuales por carencia de la institución solo se cumplen 18000 UDS), a sus 48 horas de ingreso es trasladada a la unidad de cuidados intensivos para aislamiento sonoro y lumí­nico, persistiendo bajo el mismo manejo medico.

A su tercer dí­a de hospitalización presenta elevación de las cifras tensionales a pesar de tratamiento antihipertensivo de base, para lo cual se indican betabloqueantes, presenta además alteraciones electrolí­ticas las cuales se corrigen adecuadamente. Posteriormente a su 7mo dí­a de hospitalización presenta murmullo vesicular rudo con agregados tipo roncus y crepitantes universales además de leucocitosis en aumento, durante la aspiración a través de traqueostomo, el personal de enfermerí­a refiere secreciones espesas verdosas. La radiografí­a torácica evidencia focos de consolidación en ambos campos pulmonares con predominio en las bases. Se inició antibioticoterapia por diagnóstico de neumoní­a asociada a la ventilación mecánica, evoluciona tórpidamente falleciendo a su 9no dí­a de estancia hospitalaria por shock séptico originado en ví­as respiratorias secundario a neumoní­a asociada a ventilación mecánica.