En Venezuela durante los últimos 5 años hemos tenido una incidencia de tétano generalizado de 0,08 casos por cada 100.000 habitantes ⁽⁵⁾. Lo cual nos arroja una frecuencia muy baja de esta patologí­a en las emergencias de nuestros centros asistenciales. Setenta por ciento de los casos son secundarios a presencia de heridas del tipo de punciones o laceraciones, 23% son lesiones de otro tipo como quemaduras o úlceras y en 7% no es posible encontrar la fuente de entrada. Sin embargo, en algunas series se han reportado hasta 23% de casos criptogénicos⁽⁶⁾.

El tétano generalizado, se caracteriza por la presencia de trismus como primer signo, y la presencia de la risa sardónica y posteriormente la presencia de rigidez generalizada incluyendo los músculos dorsales conocida como posición de opistótonos, es importante destacar que los pacientes no pierden el estado de conciencia y los espasmos son extremadamente dolorosos y desencadenados por cualquier estí­mulo externo⁽⁷⁾.

En el caso de la paciente anteriormente mencionada se presentó clí­nica de trismus, disfagia progresiva, espasmos musculares generalizados, además del antecedente de la inyección intramuscular, doce dí­as antes de su consulta, la cual progresó a un absceso de piel y partes blandas, se plantea la infección mediada por toxina y el diagnóstico definitivo de tétano generalizado. Tras descartar los diagnósticos diferenciales pertinentes como intoxicación por estricnina, meningitis, absceso cerebral e hipokalemia, se procedió a estadiar el grado de severidad, según la adaptación de la escala de T.P. Bleck⁽⁸⁾. Se clasifica como severo para una letalidad de 20 a 40%.

El tratamiento en este caso de tétano generalizado fue la aplicación de medidas generales para lo cual ameritó, además de su manejo médico, el ingreso en una unidad de cuidados intensivos con apoyo ventilatorio a través de traqueostomo (justificado por el trismus que imposibilitaba el mantenimiento de una entubación orotraqueal, además de la probabilidad de una estancia prolongada en acople ventilatorio), el aislamiento sonoro y lumí­nico y la cura y debridación de la herida en el glúteo. En cuanto a la terapia antimicrobiana, a su ingreso se administró penicilina cristalina y metronidazol endovenoso en dosis adecuadas, por ví­a endovenosa, la cual fue posteriormente cambiada para una cobertura más amplia hacia gérmenes productores de neumoní­a asociada a ventilación mecánica especí­ficos de la institución. Como medidas especificas para la neutralización de la toxina, se empleo como inmunidad activa la dosis intramuscular de toxoide tetánico, como inmunidad pasiva la administración de inmunoglobulina antitetánica equina, la cual en vista de no contar con la dosis en nuestra institución, ni con su contraparte de origen humano, se administraron 18000 UDS lo cual a pesar de no cumplir con la dosis indicada por el personal médico de la institución (30000 UDS) se encuentra dentro del parámetro indicado para esta inmunoglobulina (entre 10000 y 50000 UDS) todo indicado en dosis intramusculares en diferentes regiones. Para su sedación se indicaron benzodiacepinas endovenosas en infusión continua para lograr el control de los espasmos asi como dosis en bolos endovenosos de relajantes musculares.

Es de destacar el diagnostico temprano en este caso el cual fue admitido en la unidad de cuidados crí­ticos al momento de su llegada, además de que se cumplió el inicio de la terapia descrita en la literatura, posterior a su estabilización en sus primeras 24 horas pasa a la unidad de cuidados intensivos para su manejo posterior. La mortalidad por el tétanos varí­a con la edad; en los EE.UU., la mortalidad en adultos menores de 30 años puede ser tan baja como cero. Sin embargo, los mayores de 60 años representan el 75% de las muertes por tétanos, con mortalidad mayor del 50%, esto secundario a: debilidad inmunológica inherente a la edad y la presencia de comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus entre otras. La incidencia global del tétanos se ha estimado en un millón de casos al año, con una mortalidad que varí­a entre el 20 a más del 50%⁽⁹⁾. La mortalidad general de esta enfermedad se ve expresada en el caso que presentamos, una femenina de 81 años de edad con criterios para estadiarla dentro de tétano generalizado severo, quien además presento disautonomia en los primeros 3 dí­as de estancia hospitalaria, este caso finalmente fallece ví­ctima de un cuadro séptico de punto de partida en las ví­as respiratorias. 

Conclusiones: Son varios los aspectos a resaltar en este caso, primordialmente el hecho de que este tipo de patologí­a sigue afectando a nuestra población, a pesar de su baja incidencia y el uso de inmunización sistemática, debemos tenerla como diagnostico diferencial en casos de intoxicaciones por estricnina, infecciones del sistema nervioso central como meningitis y encefalitis, botulismo, y sobre todo plantearla firmemente al evidenciar la clí­nica caracterí­stica, en nuestro paí­s tropical en ví­as de desarrollo su incidencia es una realidad, además de una alta mortalidad en vista de la susceptibilidad de los pacientes en edades extremas. Cabe resaltar que la red de epidemiologia estadal no se encontraba preparada para la inmunización pasiva de esta paciente, suministrando inmunoglobulina antitetánica equina la cual en nuestro continente está actualmente en desuso por sus reacciones adversas descritas, aunado a esto no se logro completar el esquema completo de indicación, se recomienda que se tomen las medidas respetivas para equipar los hospitales de la región con la inmunoglobulina antitetánica humana la cual es actualmente indicada universalmente.