La fuerza mecánica de la pared intestinal intacta depende principalmente del tejido conectivo fibroso localizado en la submucosa ⁽⁴⁾ y constituido en su mayorí­a de colágena es el único plano capaz de soportar las suturas, de aquí­ su enorme importancia quirúrgica. El proceso de curación de una anastomosis, significa que entre ambos bordes se entrelacen puentes de tejido fibroso. Con el tiempo la colágena contenida en él se convertirá en factor determinante de la resistencia anastomótica ⁽⁴⁾.Durante los primeros 3 a 4 dí­as que siguen a una anastomosis intestinal y durante la llamada fase inflamatoria, la integridad de ella depende totalmente de la sutura y del sello de fibrina que evita cualquier tipo de fuga por la lí­nea de sutura. Suturas defectuosas pueden ser una causa rara de dehiscencia anastomótica. Eligiendo una sutura que mantenga su fuerza ténsil y la realización de parte del cirujano de una técnica quirúrgica adecuada pueden eliminar ese problema. la fuerza tensional inicial de la anastomosis y su pérdida a través del tiempo es similar en el esófago, duodeno y colon excepto el intestino delgado cuya pérdida es menor ⁽⁵⁾, esto implica que pueden existir diferencias en la calidad del tejido conectivo con la que se reparan las distintas regiones intestinales, especialmente cuando se compara la curación entre el í­leon y el colon donde se han observado diferencias en el tiempo de cicatrización, la secuencia y magnitud de los cambios bioquimicos ^(6,7). Así­ por ejemplo se ha observado que la colágena contenida en la lí­nea anastomótica se deposita en forma más temprana en el colon que en el intestino delgado. Cabe mencionar que el plano mucoso a todo nivel del tracto gastrointestinal es reparado por migración e hiperplasia de las células epiteliales para cubrir el defecto. Esta acción de las células epiteliales cubriendo el tejido de granulación y formando una barrera biológica para el contenido intestinal posiblemente inhibe la inflamación y el crecimiento excesivo de tejido conectivo que podrí­a obstruir la anastomosis ^(8,9). La curación de las anastomosis se realiza generalmente por primera intención pero, su mucosa puede cicatrizar por segunda intención. Todo cirujano conoce que el tiempo más crí­tico de la integridad de una anastomosis es durante los primeros dí­as del postoperatorio debido a una pérdida de cohesión en el borde del intestino anastomosado ⁽¹⁰⁾, Esa pérdida se ha sugerido es producido por un aumento de la actividad colagenolí­tica en el borde adyacente a la anastomosis en el orden del 25% en el tercer dí­a del postoperatorio ⁽⁴⁾. En estos estudios, la cantidad de colágena fue determinada por la concentración de hidroxiprolina. Es necesario explicar, que la concentración de hidroxiprolina no necesariamente representa la cantidad real de colágena ya que está influenciada por cambios en las proteí­nas o acumuladas como parte del proceso inflamatorio normal ^(4,11). Por lo tanto la pérdida temprana de la integridad del borde intestinal anastomótico debe ser estudiada más profundamente ya que los estudios actuales no correlacionan la cantidad de colágena o los cambios de la solubilidad con dicha pérdida y debe prestarse mucho más atención a los cambios estructurales a la que son sometidas las fibras de colágena durante el proceso, algo que no se puede revelar con los métodos de laboratorio actuales. Un importante fenómeno que altera la cicatrización está relacionado directamente con los neutrófilos que se acumulan de manera temprana en los bordes de la herida, ⁽⁹⁾ por lo cual se sugiere que la presencia de radicales libres de oxigeno o proteinasas mediadas por los neutrófilos causan degradación de las fibras de colágena, disminuyendo la fuerza tisular de la unión. Se considera entonces, que cuando ocurren complicaciones en la anastomosis como la dehiscencia, estas son causadas por infección local o por trauma que son los factores que aumentarí­an la cantidad de neutrófilos alrededor de la anastomosis y causarí­an la degradación excesiva de colágena ⁽¹²⁾. Por el contrario, los inhibidores de las proteinasas y los liberadores de radicales libres de oxí­geno tienen un efecto benéfico en mantener la fuerza de cohesión sobre los bordes de la herida en forma temprana.

Resumiendo se puede decir que la disminución de la fuerza en una anastomosis es caracterí­stica de los pacientes traumatizados durante los primeros dí­as que siguen a la operación, que es donde se observan la mayor parte de las complicaciones anastomóticas. A partir del tercero y cuarto dí­a del postoperatorio se observa un notable aumento en la sí­ntesis de colágena que rodea a la anastomosis ^(12,13,14) ganando esta rápidamente fuerza mientras que las suturas pierden la capacidad de mantener juntos los bordes de la pared intestinal. Siendo estas innecesarias 1 o 2 semanas después del procedimiento. Así­, los hilos modernos sintéticos absorbibles pueden ser usados con toda seguridad. Aunque todaví­a existen muchos estudios contradictorios, es útil seguir pensando que la integridad de una anastomosis depende del estrecho balance que existe entre la sí­ntesis y la lisis de las fibras de colágena. ⁽¹⁵⁾. Este equilibrio está influenciado por una gran cantidad de factores. ⁽¹⁶⁾. En relación a esta serie de factores es donde se aprecia la parte mí­tica de la cirugí­a en el manejo post operatorio de un paciente con anastomosis intestinal, con estancia hospitalaria de 5 a 7 dí­as, siendo las primeras 48 horas de dieta absoluta por ví­a oral; a las 72-96 horas dieta lí­quida, si esta es tolerada se indica dieta blanda al 5to dí­a y luego dieta completa, siendo egresado posteriormente el paciente.

En la realización de este estudio hemos sometido a la lí­nea de sutura de la anastomosis a una mayor presión de lo normal, al distender dicha lí­nea con solución fisiológica, creando de esta forma una situación no habitual en el proceso de cicatrización de la anastomosis, observamos que con dicho aumento de presión intraluminal en los hallazgos macroscópicos no se presentó dehiscencia de anastomosis; en los hallazgos microscópicos se determinó que en el grupo experimental el proceso de cicatrización(inflamación, edema, neovascularización) está presente en forma significativa a las 48 horas de la cirugí­a, a las 96 horas se observa una fibrosis en un 78,6%, siendo significativo esta a los siete dí­as; las complicaciones presentes en el grupo experimental no son inherentes a las anastomosis(adherencias, dilatación gástrica), debido a estos hallazgos tanto macroscópicos como microscópicos consideramos que es un hecho factible que la ingesta precoz de lí­quidos en las 24-48 horas del post operatorio no produce dehiscencia de la lí­nea de sutura de las anastomosis intestinales.

Conclusiones y recomendaciones

1.-El aumento de la presión intraluminal en la lí­nea de sutura de anastomosis intestinales no produce dehiscencia de la misma.

2.-La ingesta de lí­quidos y sólidos por ví­a oral en las primeras 24 horas del post operatorio no causa dehiscencia de la misma.

3.-Al iniciar la ví­a oral en las primeras 24 horas del post operatorio, se puede acortar el periodo de estancia hospitalaria de tres a cuatro dí­as.

4.-Al disminuir el periodo de estancia hospitalaria disminuirí­an los costos en salud.

5.-Dos factores se han de cumplir para el inicio precoz de ingesta de lí­quidos por ví­a oral: 1-Técnica quirúrgica adecuada en la realización de las anastomosis intestinales.

2-Ausencia de í­leo metabólico o de í­leo mecánico.