La restricción
del crecimiento intrauterino (RCIU) es
una anormalidad del crecimiento y desarrollo fetal que ocurre como consecuencia
de una supresión del aporte de nutrientes al mismo, o más infrecuentemente a
noxas genéticas, tóxicas e infecciosas(53); de acuerdo con Scucces(54),
la definición de esta patología se basa en una biometría fetal por debajo del
10º percentil para la época, en aquellos fetos cuya edad de gestación haya sido
debidamente establecida; este 10º percentil del peso para un recién nacido de
las poblaciones caucásicas residente en los países occidentales se aproxima a
los 2.500 g en el sexo femenino y los 2.700 g en el masculino. Algunos autores
han sugerido como criterio definitorio del RCIU el percentil 5, a favor de una estricta
clasificación con mayor influencia negativa en la morbi-mortalidad fetal y
perinatal (55).
La RCIU es una de las complicaciones
médicas frecuentes del embarazo, relacionada con una alta tasa de
morbimortalidad materna y perinatal, por lo que el objetivo fundamental de la
evaluación prenatal debe conllevar la identificación de los embarazos con mayor
riesgo de morbilidad para lograr un control y resolución obstétrica adecuada (35).
Tanto la RCIU como el bajo peso al nacer son unos de los problemas sanitarios
más graves, sobre todo en los países en vías de desarrollo (56); se
cree que el bajo peso en el momento del nacimiento afecta a 1 de cada 14 niños
cada año en Estados Unidos, lo que equivale a una incidencia anual aproximada
de un 7% (57), mientras que en España se encuentra en torno al 5% (58)
y en Cuba se reporta una incidencia de 59% (59). Por su parte, en
Venezuela se ha reportado también una prevalencia promedio de 7,32%,
equivalente a 1 de cada 14 nacidos vivos; con una mortalidad perinatal de
32,49%, fetal de 19,85% y neonatal de 12,63%(60); cifra similar a la
reportada por la Organización Panamericana de la Salud, que señala una
proporción de recién nacidos de bajo peso para América y Latinoamérica 8,1% (61).
Esta variación tan grande en la frecuencia puede explicarse debido a las
distintas definiciones utilizadas por los autores para hacer el diagnóstico, a
las curvas de crecimiento fetal utilizadas para evaluar cada caso y a las
diferencias entre las poblaciones estudiadas (62).
La enfermedad, el crecimiento y el
desarrollo normal del feto dependen sobre todo de la adecuada cantidad de oxígeno
y nutrientes ofrecidos por medio del flujo sanguíneo a través de la circulación
feto-placentaria; por ello, el estudio del flujo de las arterias uterinas en el
segundo trimestre de la gestación puede informar acerca de cualquier cambio patológico(53).
En los últimos años se ha demostrado que un patrón anormal en las ondas de
flujo de las arterias uterinas durante el primer y segundo trimestre del
embarazo está relacionado con un mayor riesgo de desarrollar RCIU, mientras que
en las mujeres con estudios normales, la probabilidad de presentar estos
resultados adversos del embarazo es muy baja(11).
Se ha propuesto que debe realizarse el
cribado en dos etapas lo cual asume efectuar una evaluación a las 20 semanas y
un segundo estudio Doppler a las 24 semanas sólo si el primero fue anormal; este
enfoque permite detectar tanto aquellas mujeres con anormalidades persistentes
y aquellas con una normalización tardía de la prueba, lo cual se ha asociado
con un menor peso al nacer y el aumento de las tasas de neonatos pequeños para
la edad gestacional. Este tipo de hallazgo sugiere que la reducción de la
perfusión útero-placentaria a las 20 semanas o antes puede afectar el
desarrollo del feto en una etapa crítica, lo que resulta, posteriormente, en
retraso del crecimiento fetal a pesar de la restauración del flujo sanguíneo
uterino normal de 24 semanas (63).
Según Acuña y Col.(32), las alteraciones
del DOA junto con los factores de riesgo de la población, podrían tener algún
tipo de relación con el desenlace de RCIU; estos autores luego de evaluar 109
pacientes con edad gestacional de 22 a 25 semanas, encontraron 43 gestantes con
alteración del Doppler, de las cuales 10 (2%) se complicaron con RCIU;
encontrándose alterado con mayor
frecuencia en el IP. Al respecto, el estudio de Pagani y Col. (64)
determinó que el aumento del IP en el DOA entre las 19 y 23 semanas de
gestación aumentaba a más del doble el riesgo de tener un recién nacido pequeño
para su edad gestacional (OR= 2,41 [IC95%= 2,09 – 2,79]; p < 0.001); siendo
la asociación más fuerte entre el IP y la disminución de los movimientos
fetales al termino del embarazo en aquellas gestantes que presentaron esta
complicación (p < 0.001).
En Venezuela, Quintero y Col. (35),
determinaron que el DOA era un método útil para la predicción del crecimiento
fetal restringido; en este estudio, la incisura bilateral mostró tasas de sensibilidad
y especificidad para predecir crecimiento fetal restringido de 92,2% y 93,4%,
mientras que para el índice sístole/diástole anormal fue de 94,5% y 98,9%
respectivamente. De
igual manera, otro estudio realizado en el país, estableció que la presencia de muesca protodiastólica mostraba
una adecuada eficacia y valor predictivo para identificar embarazos que pueden
desarrollar posteriormente crecimiento fetal restringido, siendo esto expresión
de un incremento de la resistencia en la red vascular y como consecuencia una
reducción de la velocidad del flujo diastólico (53).
La presencia de índices de alta
impedancia y de una incisura bilateral de las arterias uterinas entre las 24 y
26 semanas de embarazo parecen ser buenos predictores de complicaciones del
embarazo y perinatales. Una evaluación DOA alterada mostró 83,3% y 83,3% de
sensibilidad; 69,7% y 69,7% especificidad; 33,3% y 50,0% valor predictivo
positivo; 95,8% y 92,0% valor predictivo negativo para la detección de
preeclampsia o PEG y de cualquier complicación del embarazo, respectivamente;
mientras que la presencia de incisura bilateral mostró 100% y 90% de
sensibilidad; 60,2 y 62,5% de especificidad; 29,4 y 42,9% de valor predictivo
positivo; 100% y 95,2% de valor predictivo negativo para la detección de la
preeclampsia o PEG y de cualquier complicación del embarazo, respectivamente (65).
Peñaloza y Col.(7) en 96 pacientes con factores
de riesgo para desarrollar RCIU, pudieron evidenciar que 81,48 % de las
pacientes con notch en las arterias uterinas se estableció el diagnóstico de
RCIU, con una sensibilidad de 88,89% y especificidad de 76,19 %. De igual
manera, en gestantes con hipertensión arterial crónica la sensibilidad de la
muesca diastólica para la aparición de RCIU fue del 78,6 % y el VPN del 98,4 %;
mientras que un IP anormal, tuvo una sensibilidad del 85,7 % y un VPN de 98,9 %
para la predicción de la aparición de RCIU. La S/D anormal tuvo una
sensibilidad de 64,3 % y un VPN de 96,3% en la predicción de RCIU. Los VPN
elevados indican el valor del Doppler de las arterias uterinas en la predicción
de la ausencia de resultados adversos en gestantes con hipertensión arterial
crónica (13). Por su
parte, en otro estudio(16) en pacientes con lupus eritematoso sistémico
la flujometría Doppler ha sido reconocida como predictora de RCIU, puesto que existe
una alta asociación entre el índice de pulsatilidad anormal y la RCIU;
mostrando significativamente (p= 0,001) altas tasas de sensibilidad especificidad
valor predictivo positivo y negativo (100%, 91%, 83% y 100%; respectivamente).
Asimismo, se ha propuesto la utilidad de este método
para la predicción temprana de esta complicación gestacional. Al respecto, se
ha reportado encontró que el IR de la arteria uterina a las 14-16 semanas fue
significativamente más alto en 36 mujeres que desarrollaron RCIU en comparación
con 420 mujeres con embarazos normales (IR = 0,7244 ± 0,04730 vs. 0,6505 ±
0,06043; p<= 0,001), por lo que propone que un IR de la arteria uterina de
0,70 es un adecuado valor de corte para la predicción del RCIU (41).