Inmunología
Miastenia gravis juvenil: una enfermedad neurológica autoinmune olvidada por los pediatras. Relato de un caso y revisión de la literatura
Introducción
La
miastenia gravis (MG) es quizás la enfermedad autoinmune más estudiada y mejor
entendida. Se plantea su origen autoinmune en la demostración de los anticuerpos
anti receptor de ACh que son los
responsables del bloqueo de los receptores de acetilcolina (ACh)
de la unión neuromuscular debido a la presencia de anticuerpos anti receptor de
ACh (1). Están involucrados tres mecanismos mediante los cuales ocurre la
enfermedad: (1) Por una degradación
acelerada de los receptores de acetilcolina; (2) Por un bloqueo de los receptores mediado
por anticuerpos; y (3)
Por un daño secundario de la unión neuromuscular (1).
La
miastenia gravis es una enfermedad poco frecuente en la infancia que puede
conducir a insuficiencia respiratoria. Debido a lo inusual, puede pasar inadvertida
en sus manifestaciones clínicas iniciales, retardando el diagnóstico. El 20% de
todas las MG debutan en las dos primeras décadas de la vida, de ellos sólo el
4% antes de los 10 años. Se define entonces como Miastenia Gravis Juvenil (MGJ)
a aquella que se manifiesta antes de los 15 años de edad (2). Supone
un 10 % del total, es decir uno de cada 100.000 habitantes. La incidencia de las forma juvenil auto inmunológica, neonatal
inmunológica y congénita son 18%, 1.5% y 0.5% respectivamente
(1-3).
La
Miastenia Grave Juvenil (MGJ) se manifiesta por fatiga muscular precoz con
progresión a la parálisis durante estados de contracción muscular iterativos
(movimientos) o sostenidos (posturas) (4,5).
La MGJ
auto inmunológica es más frecuente generalizada (80%) que localizada (20%),
aunque hasta el 33% de las formas generalizadas comienzan afectando primero a
los músculos extraoculares y 10% debutan como crisis miasténicas (5).
Por
lo que existe o se ha logrado variadas descripciones de series clínicas e
investigaciones en torno a esta patología en los pacientes adultos, sin
embargo, en niños existe menos experiencia dado que la población infantil
representa de un 10 a 20% del total de pacientes miasténicos, esta
ocurre en forma proporcional en ambos sexos en la edad prepuberal, pero
predomina en el sexo femenino en la edad post puberal (7,8).
No
existen datos de prevalencia en la edad pediátrica en Venezuela, de tal
forma resulta fundamental contar con una descripción de esta patología en niños
que permita al médico pediatra sospecharla en forma adecuada, realizar un
diagnóstico y tratamiento precoz.
La MGJ se caracteriza por debilidad de la
musculatura esquelética y fatiga fácil que puede afectar a cualquier grupo
muscular. La contracción
muscular ocurre cuando la acetilcolina es liberada por una fibra
nerviosa y se une al AchR de una fibra muscular. En la MGJ, la fibra
nerviosa es normal, sin embargo, el número y función de los AchR
nicotínicos del músculo esquelético están disminuidos. Los síntomas
aparecen cuando el número de AchR esta disminuidos por debajo del 30%
de lo normal.
Casi
todos los pacientes con MGJ tienen anticuerpos contra AchR. La
hiperplasia del timo o el timoma se ha visto en el 75% de los
pacientes con MGJ. Por lo tanto, se sospecha que el timo es el sitio
de producción de anticuerpos, pero el estímulo que inicia el proceso
autoinmune es desconocido. Sin embargo
hoy en día todavía no se ha entendido completamente la relación entre la
glándula del timo y la miastenia gravis. Se cree que es posible que la glándula
del timo genere instrucciones incorrectas sobre la producción de anticuerpos
receptores de acetilcolina, creando así el ambiente perfecto para un trastorno en
la transmisión neuromuscular (7,8).
Las
formas generalizadas desde el comienzo ocurren entre el 47-50
% de los niños y adolescentes con MGJ. Al comienzo la fatiga se ignora ya que
nunca llega al extremo de parálisis generalizada, y el
diagnóstico es tardío ya que raramente se
piensa en esta condición. La forma ocular desde el comienzo ocurre entre el
43-50% de los niños y adolescentes con MGJ, siendo más frecuente en los pre
púberes. Los músculos más involucrados son el elevador de los parpados y, de
los movimientos de los ojos, sin comprometer al reflejo fotomotor. La fatiga muscular
empeora con el ejercicio y mejora con el reposo, se
caracteriza por ptosis y/o diplopía, fascie amímica, disartria,
dificultad para la masticación y deglución, falta de fuerza en extremidades y,
en los casos más graves, afección de la musculatura respiratoria con disnea y
falla respiratoria (9,10,11).
La crisis miasténica es una emergencia
médica que ocurre entre el 7 y 10% de los pacientes con MGJ, con más frecuencia
en los post púberes.
Existen diferentes clasificaciones
clínicas de las cuales las más utilizadas son las de Osserman, basada en
instalación de la debilidad y compromiso muscular preferentey Oosterhius,
basada en gravedad del compromiso, de gran utilidad en seguimiento clínico (Tabla 1).
El diagnóstico de MGJ en la mayoría
de los pacientes demora entre
tres y nueve meses después del comienzo de la sintomatología. Esto es debido a que no se piensa en la
enfermedad y a veces los síntomas son tomados muy a la ligera. Los primeros
pasos para diagnosticar la miastenia gravis incluyen una revisión del historial
médico del paciente, el estudio neurofisiológico, el estudio serológico y
los test farmacológicos (Test del Tensilon) (7). Prueba de Estimulación repetitiva de nervio
periférico (ERN) Prueba
de Neostigmina. La
tomografía computarizada (CT) o la resonancia magnética (RM) se pueden utilizar
para identificar una glándula del timo anormal o la presencia de un timoma.
El tratamiento de la miastenia
gravis se aborda desde dos perspectivas, fármacos anticolinesterásicos para el
control de los síntomas e inmunosupresores como tratamiento de base y cirugía
la timectomía es el tratamiento predilecto para los pacientes con miastenia que
tienen un timoma. A pesar del avance en los tratamientos, la timectomía sigue
siendo una parte integral a la hora de abordar al paciente con miastenia
gravis.
Tabla Nº 1. Clasificación de la Miastenia Gravis según los músculos afectados
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