Inmunología
Beneficios y ventajas de la terapia antiretroviral altamente activa (HAART). Otras alternativas
Posibles alternativas
La
utilización de los genéricos
Toda esta dramática situación del alto costo de los medicamentos
para aplicar HAART en los pacientes ha conducido a la utilización de
estrategias alternas por algunos de los países más afectado
por esta epidemia, como por ejemplo el uso de genéricos para el tratamiento
antiviral de los pacientes infectados en países como Sudáfrica,
Brasil, India y Cuba, los cuales han desarrollado la tecnología y la
mano de obra especializada para montar la infraestructura necesaria para la
producción de estas drogas. Uno de los ejemplos más sorprendente
de lo que es posible lograr con el uso de los genéricos viene de Brasil.
Los antiretrovirales producidos localmente se venden a una fracción
de su precio global. Un genérico de la zidovudina es 14 veces más
barato en Brasil que en Estados Unidos (Pérez-Casas y col., 2000; Sam,
2001). Esto ha permitido que el Estado brasileño haya ahorrado enormes
cantidades de divisas. Por ejemplo: en Brasil, el costo total de la triterapia
es de aproximadamente 192$ mientras que en Tailandia, donde no pueden conseguirse
ninguno de estos genéricos, el costo total es de 348$ (1.8 veces más
caro). En otras palabras, al sistema de sanidad pública brasileño
le cuesta lo mismo tratar a 1.000 personas con VIH/SIDA que al gobierno tailandés
tratar a 552 (excluyendo el costo de diagnóstico y otros gastos) (Pérez-Casas
y col., 2000). La disponibilidad de medicamentos más baratos permitió
el gobierno brasileño proporcionar antiretrovirales a más de
80.0000 personas hacia finales de 1999, lo que resultó en un descenso
de más del 50% de la mortalidad relacionada con el SIDA entre 1996
y 1999 (Datos no publicados del Departamento de salud de Brasil), resultado
muy importante donde en 1997 habían 580.000 personas viviendo con VIH/SIDA
(PNUD, 2000). Estro significó un ahorro de 472 millones de dólares
en gastos de hospitalización y tratamiento para las infecciones oportunistas
para un país con medianos ingresos (Pérez-Casas, 2000). Los
estudios de precios han mostrado inequívocamente que la competencia
de los genéricos es la forma más efectiva para asegurar una
reducción permanente de precios. Mundialmente, esta tendencia es ilustrada
con el típico cóctel de tres medicamentos antiretrovirales:
zidovudina, lamivudina, nevirapina. Antes que una compañía farmacéutica
de genéricos en la India anunciara sus precios reducidos, esta combinación
de medicamentos costaba hasta US$ 10 mil por año. Poco después
de anunciada la reducción del precio de los medicamentos, las compañías
farmacéuticas multinacionales disminuyeron los suyos. Cuando otras
compañías de genéricos anunciaron montos aún más
bajos, la industria respondió disminuyendo sus precios todavía
más. Como en toda situación de mercado, la introducción
de la competencia lleva a bajar los precios de una forma sostenible, al margen
de otras condiciones.
Unos de los problemas
planteados (por las industrias farmacéuticas principalmente) del uso
de los genéricos es que los parámetros mínimos de bioseguridad
no son garantizados por sus industrias productoras. Además, se ha discutido
mucho sobre la sobreestimación de la efectividad clínica de
estos genéricos. Lo cierto es que se requiere de grupos de investigación
concentrados en el estudio de esta problemática, investigando la cinética
farmacológica de estos genéricos en los pacientes VIH+ y sus
efectos sobre los parámetros inmunológicos y virológicos
de los mismos, tal como lo hicieron las grandes compañías farmacéuticas
a finales de la década de los ochenta con el AZT y los inicios de la
década de los 90 con la biterapia y triterapia, siempre aplicada directamente
en los pacientes, sin pasar por todas las fases reglamentarias para producir
un nuevo medicamento debido a la situación dramática que se
estaba viviendo en esos años con esta infección.
Otra
estrategia terapéutica antiretroviral : la interrupción estructurada
del tratamiento (IET)
Otra estrategia relativamente recién propuesta y que puede ser una
alternativa real para los pacientes es la interrupción programada del
tratamiento (IPT), la cual implica ciclos repetitivos de la interrupción
de la triterapia (Ortiz y col., 1999). Dos estrategias potenciales podrían
ser seguidas con la IPT-HAART: el ciclo HAART según un tratamiento
fijo de interrupción o de retomar las drogas después que reaparece
el virus en el plasma. La motivación inicial comenzó por la
descripción de un paciente quien se le controló la replicación
viral inmediatamente después de dos ciclos de interrupción/reaplicación
de la triterapia (Lisziewicz y col., 1999). Este control aparentemente estaba
asociado a fuertes respuestas de CTL y de células T CD4+, sugiriendo
que la terapia precoz sola o la terapia precoz seguida de breves exposiciones
al virus hayan aumentado la inmunidad funcional y haya tenido como consecuencia
una capacidad sostenida de controlar la viremia. Otros casos anecdóticos
pronto fueron seguidos (Ortiz y col., 1999), sugiriendo que la terapia precoz
e intermitente había conducido a una variación del equilibrio
virus/hospedador favoreciendo el sistema inmunológico.
Existen tres razones mutuamente
exclusivas de aplicar la IPT:
-
La
primera consiste en reducir la exposición de los pacientes a los
medicamentos, disminuyendo así la toxicidad y los grandes costos
del tratamiento (Dybul y col., 2001).
-
La
segunda es de permitir la repoblación viral con un virus de tipo
salvaje, sensible a las drogas después de la caída viral bajo
la terapia (Miller y col., 2000).
-
La
tercera es de auto-inmunizar los pacientes contra antígenos virales
a través del aumento de la carga viral, esperando un control consecuente
de la replicación viral sin la utilización de las drogas.
La idea de emplear la
IPT para aumentar la respuesta inmunológica fue convincente en los
primeros tiempos: HAART podría favorecer la producción de nuevas
células vírgenes, y la interrupción pasajera del tratamiento
podría permitirle a estas células su participación en
el ataque inmunológico contra el VIH. Los orígenes de esta aproximación
terapéutica son basados sobre dos observaciones cruciales. Primero,
el tratamiento con HAART tiene como consecuencia la producción progresiva
de nuevas células vírgenes (Autran y col., 1997), y en segundo
lugar, el tratamiento precoz con HAART durante la fase aguda de la infección
puede aumentar las respuestas inmunológicas específicas al virus
(Rosenberg y col., 1997). Los estudios de la infección aguda probaron
que el tratamiento precoz está asociado a respuestas fuertes de células
T CD4+ pero a respuestas CTL relativamente débiles, indicando que la
exposición repetida al virus sería necesario para aumentar y
ampliar el componente CTL (Altfeld y Rosenberg, 2000).
Sin embargo, el restablecimiento
espontáneo de la inmunidad específica al VIH es un evento poco
frecuente en las personas tratadas con HAART durante la fase crónica
de la infección (Autran y col., 1997; Lederman y col., 1998; Rinaldo
y col., 1999). Así la esperanza de un aumento de la inmunidad funcional
durante la infección crónica será más débil
que durante la infección aguda. Los datos recientes sobre la infección
crónica indican que, en efecto, éste es el caso. Diversos estudios
evaluaron los resultados clínicos, inmunológicos y virológicos
siguiendo una interrupción simple del tratamiento en los individuos
tratados con HAART durante la infección crónica (Miller y col.,
2000). En la mayor parte de los pacientes, los niveles virales inmediatamente
después de la interrupción del tratamiento se acercaron a los
niveles del pretratamiento (Neumann y col., 1999). Un estudio reciente (Dybul
y col., 2001), mostró que un tratamiento con dos ciclos intermitentes
de interrupción al curso de la infección crónica mantiene
una supresión de la viremia plasmática así como la replicación
del VIH a nivel de los reservorios del virus, con un preservado número
de células T CD4 +.
A pesar que todos estos
datos son esperanzadores y mucho más significativos estadísticamente,
comparados a los controles no tratados durante la infección aguda (Rosenberg
y col., 2000), estos no permiten saber si una verdadera ventaja clínica
está conferida y tampoco indican si este control viral es durable.
Por otra parte, las ventajas de la IPT sólo en términos de aumento
de la inmunidad son susceptibles de ser marginales durante la infección
crónica. Además, una estrategia de IPT induce un riesgo potencial
al nivel del sistema inmunológico. Los principales riesgos implican
la pérdida de las células T CD4+ anti-VIH y la aparición
de mutaciones del virus contra el tratamiento reiniciado (para revisión,
ver Youle, 2000). Sin embargo, ninguno de estos problemas ha sido observado
en los casos donde el tratamiento ha sido reiniciado después de una
interrupción (con carga viral plasmática baja durante el periodo
de interrupción), y la mayor parte de los trabajos presentan resultados
favorables de la interrupción del tratamiento (Rosenberg y col., 2000;
Bonhoeffer y col., 2000).
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