La heterogeneidad del carcinoma mamario, ha servido para clasificarlo en varios tipos morfológicos y presentar igualmente diversos grados de diferenciación. Tanto el carcinoma mamario ductal como el lobulillar, son producto de la proliferación del epitelio del ducto terminal del lobulillo mamario (11). La HLA y el CLIS son proliferaciones del epitelio mamario que muestran positividad a los receptores de estrógenos en un 60 a 90%, y pocas veces expresan HER2/neu o proteína p53 en sus células, las cuales están caracterizadas por perder la expresión de EC presente en las neoplasias ductales (12,13,14).

No existe un acuerdo tácito sobre la mejor manera de clasificar las lesiones intraepiteliales del cáncer mamario. Algunos carcinomas in situ, sobretodo los de apariencia sólida, tanto ductales como lobulillares, presentan grandes similitudes histológicas. Hay quienes afirman que a pesar de que la mayor parte de las veces es posible categorizar las lesiones in situ como ductales o lobulillares con la coloración de hematoxilina-eosina (H&E), existen casos de neoplasias híbridas o combinadas (15,16,17) y estos no pueden precisarse sin hacer inmunohistoquímica, y en particular detectar la expresión de EC (18,19 ). Las relevancia de este planteamiento es grande por cuanto el tratamiento para ambos tipos de neoplasias mamarias intraepiteliales (CDIS y CLIS) es diferente (20,21,22,23) y se hace más complejo si consideramos la posibilidad de ambas neoplasias, ductales y lobulillares, coexistan. (24).

Desde un punto de vista morfológico, el CLIS está formado por masas sólidas de células pequeñas y uniformes que ocluyen los lobulillos mamarios, pueden mostrar luces intracitoplasmáticas, y en ocasiones muestran apariencia de anillo de sello (2). En el CLIS las células que obliteran los ductos terminales están limitadas en su conjunto por una lámina basal y esta condición intralobulillar, puede mantenerse durante mucho tiempo (1,25 ). Sabemos que en las células de la HLA del CLIS, y el CLI no expresan la EC, lo que hace pensar que su ausencia en la membrana celular no es un factor determinante para la capacidad de invasión de la NL.

Estas neoplasias de apariencia ambigua deben estudiarse con la ayuda de la inmunohistoquímica, una técnica que ha progresado con los métodos de recuperación antigénica y con la cual es posible detectar alteraciones moleculares tan puntuales como la amplificación y sobrexpresión de oncogenes como HER2/neu y p53, (26), detectar factores de proliferación como Ki67, y PCNA o precisar la existencia de receptores de estrógenos y de progesterona que puedan orientar una terapia moduladora de estas hormonas.

En este trabajo se examina el inmunomarcaje para la detección de E-cadherina (EC), una glicoproteína transmembranosa que interviene en la adherencia celular mediada por Ca2+, y la cual no se expresa en el CLIS ni en el CLI (6,7,8). Cuando el CLIS se hace infiltrante (CLI), las células adoptan una disposición espacial denominada ?en fila india? e infiltran el tejido conectivo con una apariencia característica. Este modo de invadir los tejidos está relacionado con las alteraciones de la adhesividad entre las células del carcinoma lobulillar, provocada por el defecto genético mencionado y se manifiesta en una disminución del número de desmosomas y de las moléculas de EC en las uniones tipo mácula adherens (9). Resulta evidente que la EC, es una glicoproteína indispensable para mantener la adhesividad e integridad de las células normales de los ductos mamarios y que está presente también en los carcinomas ductales, tanto in situ como infiltrante (27). El gen CDH1 que codifica para la E-cadherina, es un gen supresor de tumores y por ello, provoca la disminución o ausencia de expresión de la EC. Este hecho está asociado a las características de multicentricidad, invasividad, metástasis y mal pronóstico del carcinoma lobulillar. Los mecanismos moleculares implicados en la disminución o pérdida de la expresión de EC en el CL, pueden ser variables, mutaciones, pérdida de uno de los alelos con pérdida de heterocigosis (LOH) y procesos de metilación en el promotor del gen CDH1 . La detección de las mutaciones del gen CDH1 en la NL no es fácil, debido a que en las muestras a ser analizadas usualmente existen numerosas células tumorales y células normales, y por otra parte a que no existen zonas de ?hot-spot? en el gen CDH1. Esta circunstancia dificulta el análisis de sus 16 exones con sus transiciones exón-intrón o de las proteínas generadas, quizás con defectos en algún aminoácido, o proteínas incompletas. La alteración más frecuente en la NL es la LOH la cual está presente en más del 75% de los casos. Este fenómeno se observa en 17p, 13q y en un 50% de los casos de CLIS y de HLA se observa en 17q (28). También se ha observado LOH utilizando microdisección del ADN en 11q13 para el CLIS y el CLI. Es importante señalar que la incidencia de LOH para 17q y 17q del CLIS es semejante a la descrita para el CDIS (29). La metilación es un proceso que se observa en la secuencia de nucleótidos en donde se inicia la transcripción. En este sector promotor del gen, la metilación provoca la supresión de la actividad transcripcional, por lo cual el ADN metilado no puede transcribirse y no se expresa la proteína, en este caso la EC. La presencia de estos cambios en la HLA y el CLIS señalan como en las etapas tempranas ya se puede detectar el efecto de la alteración del gen CDH1. Es un hecho conocido que para que se exprese la EC son necesarias las moléculas de cateninas a, b y g, así como de la aparición de la proteína 120. El dominio de unión de las cateninas a la porción intracelular de la EC refuerza la estructura del citoesqueleto de actina (9). En este fenómeno, la proteína 120 es una molécula moduladora de las funciones de la EC (30), cuya expresión en el citoplasma del CLIS y en la HLA se ha señalado como un hecho precoz en la aparición de la NL (18), aunque posiblemente esta aparece secundariamente a la pérdida de la expresión de la EC. La pérdida de EC y de beta catenina se observa con mayor frecuencia en el CL difuso que el CLI sólido (31).

Ciertos casos de CLIS y de CLI pueden mostrar necrosis o focos cribiformes dentro de los lobulillos neoplásicos, y algunos autores (32,33) han considerado que neoplasias con estas características morfológicas, puedan ser denominadas indeterminadas, formando especie de híbridos de neoplasias intraepiteliales con diferenciación lobulillar y ductal (9,15,16,34). Fisher y colaboradores (35), decidieron, tras años de observaciones, denominar a estas neoplasias ambiguas, carcinomas ductolobulillares in situ. Años más tarde Maluf y colaboradores (16) establecieron que cuando no se observa la expresión de EC en las lesiones mamarias in situ, ellas van a progresar a CLI y cuando la EC es positiva, los casos son CDIS que progresarán a carcinoma ductal infiltrante. Estos hallazgos inmunohistoquímicos ofrecen resultados precisos sin que para algunos investigadores medie la apariencia histológica, la cohesividad de las células, las luces intracitoplasmáticas, ni las áreas de necrosis (27). Estos criterios histológicos planteados inicialmente por la Dra. Tavasoli no parecen ser siempre indicadores seguros para considerar una neoplasia in situ como de origen ductal (24).

Se han descrito casos de carcinomas tubulares coexistiendo con CLIS, ambos sin expresión de EC y llama la atención este hecho, ya que un carcinoma con apariencia ductal como es el tubular, pueda no expresar EC y que se vean híbridos de estas neoplasias llamadas carcinomas túbulo-lobulillares (20,36). Esta combinación de nuevo plantea una situación, en la cual ante estímulos que van a provocar una LOH, se produce la aparición de clones diferentes de células neoplásicas, y estas pueden explicar el origen de estos carcinomas mamarios híbridos, como los demostrados en este trabajo, todos provenientes de una sola célula madre ductulobulillar.