Cirugía
Seguridad Hemostática en Cirugía Electiva
Discusión
La necesidad de transfusión de hemoderivados ha sido un factor importante
a considerar al momento de planificar las intervenciones electivas, basándose
los argumentos para su solicitud en experiencias foráneas, e incluso
empíricas, por lo que surge la exigencia de diseñar protocolos
individualizados para cada tipo de intervención, especialidad e institución.
Este es el caso de este análisis, donde el valor del IUT de 12%, denota
que más de un 80% de la sangre preparada como requisito preoperatorio
no fue requerida, pudiendo ser empleada en otros procedimientos. Esto contrasta
con lo que ha sido establecido como valor promedio de 2%, indicando claramente
una ausencia de criterios racionales que permitan evaluar el funcionamiento
óptimo del Banco de Sangre, encargado no sólo de la recolección,
preparación y suministro del hemoderivado, sino también de la
regulación de su uso, y que es el organismo que lleva la relación
del costo / beneficio.
Debido a
la inclusión en la investigación, de las cirugías practicadas
por el servicio de Cirugía Pediátrica, que solo fija sangre para
un tercio de sus procedimientos, se apreció disparidad en el IUT obtenido
con relación a otro estudio realizado tres años antes por García
y Pesci-Feltri(22) en el mismo centro, el cual arrojó un resultado de
2,10%, reconociendo que el incremento del IUT observado en la actualidad se
debe, no a un mayor número de transfusiones sino a la disminución
del promedio de solicitudes preoperatorias realizadas. Ejemplo típico
se demuestra en el cuadro N°2 donde, si bien el servicio de Ginecología
se encuentra en segundo lugar en cuanto a cantidad de sangre fijada, solo la
utiliza en cerca un 5% de sus procedimientos quirúrgicos.
El ISH resulta
inversamente proporcional al porcentaje de pacientes transfundidos, lo que permite
predecir si es necesario solicitarle sangre a determinado caso que será
sometido a determinado tipo de cirugía, y en qué cantidad; o si
limitarse solamente al tipiaje o, sencillamente, no solicitar ningún
tipo de prueba, ya que permite clasificar los procedimientos quirúrgicos
en seguros, de seguridad intermedia o inseguros, como se aprecia en el cuadro
N°5, en el que se compara la proporción del requerimiento transfusional
con el valor del ISH. No obstante, para obtener aplicabilidad, y más
aún, vigencia, es imperativo realizar revisiones continuas de los promedios
de este indicador, de acuerdo a los tipos de intervención y servicios
actuantes de cada centro, puesto que al relacionar el promedio establecido para
la cirugía a realizar y la pérdida permisible según el
peso y hematocrito del paciente, para el momento en que habría de ser
realizada; permitirá al cirujano y al anestesiólogo, el considerar
el rango de seguridad del procedimiento y predeterminar la necesidad razonada
de solicitar sangre, y acercarse de forma acertada a la cantidad requerida.
Esto es necesario en cada institución de forma particular, aún
cuando se ha afirmado que más del 60% de los pacientes presentan pérdidas
inferiores al 10% de la volemia (14,15,17-20), ya que este promedio no solo
es propio de cada cirugía y servicio, sino que, además, es cambiante
en el tiempo y dependiente de la habilidad del cirujano, de la disponibilidad
del instrumental adecuado, entre otros. Esta revisión y supervisión
debe estar en manos de los Comités de Transfusiones. Es importante destacar
que el IUT permite la evaluación de la operatividad del Banco de Sangre,
mediante la relación porcentual entre la cantidad de sangre preparada
y la utilizada.
Clasificar
las intervenciones según el ISH permite predeterminar la necesidad de
los hemoderivados, pero es recomendable evaluar, de forma prospectiva, y bajo
la supervisión del Comité de Transfusiones de cada institución,
el valor vigente del indicador en cuestión, sin dejar de lado que las
pérdidas permisibles dependen de la preparación preoperatoria
óptima de cada caso, lo que modifica el ISH para cada uno de ellos.
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