En respuesta a la creciente preocupación internacional en torno a la baja cobertura de inmunización, el aumento de las desigualdades en inmunización y el inaceptable número de víctimas de enfermedades infecciosas en los países en desarrollo, se han forjado nuevas alianzas mundiales para quebrar el ciclo de desatención. La primera de ellas es la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI, por sus siglas en inglés, también conocida como La Alianza),
que reúne a los principales interesados en la inmunización tanto del sector público como del sector privado: la OMS, el UNICEF, el Grupo del Banco Mundial, gobiernos nacionales, bancos internacionales de desarrollo, organismos bilaterales, organizaciones no gubernamentales, la Fundación Bill y Melinda Gates, el Programa en pro de la Vacuna Infantil del Programa para una Tecnología de Salud Apropiada (PATH), la Fundación Rockefeller, programas de salud pública y representantes de la industria de las vacunas de países desarrollados y en desarrollo. Juntos, esos socios ofrecen una amplia gama de medios que incluyen la investigación, producción y suministro de vacunas, la prestación de un programa de inmunización, mecanismos de financiación internacional, promoción y comunicaciones.

Lanzada a principios de 2000, la Alianza se propone incrementar la cobertura con vacunas nuevas y existentes así como a acelerar la I+D de las vacunas prioritarias destinadas principalmente a los países en desarrollo. La Alianza opera a través de un nuevo mecanismo de financiación, el Fondo para Vacunas, establecido con una subvención inicial de US$ 750 millones otorgada durante cinco años por la Fundación Bill y Melinda Gates, y que ha alcanzado ya los US$ 1000 millones mediante contribuciones de los Gobiernos del Canadá, Dinamarca, los Estados Unidos, Noruega, los Países Bajos y el Reino Unido. El objetivo de la Alianza es recaudar US$ 2000 millones durante cinco años.

Hasta ahora, el progreso ha sido espectacular. En el término de dos años, el 90% de los países de bajos ingresos que reúnen los requisitos para solicitar apoyo han pedido asistencia a través del Fondo para Vacunas. Se han otorgado subvenciones de cinco años por valor de más de US$ 800 millones a 54 países, entre ellos países devastados por las guerras como el Afganistán, Liberia y Sierra Leona, además de China, la India e Indonesia, tres países muy populosos. Los socios de la GAVI calculan que esta inversión ayudará a incrementar en un 17% las tasas de inmunización básica en los países receptores de los fondos y aumentará del 18% al 65% para el año 2007 la cobertura con la vacuna contra la hepatitis B, evitando posiblemente más de 2 millones de muertes.

También se han lanzado nuevas iniciativas para garantizar la I+D de las vacunas prioritarias para los países en desarrollo. El sector público debe hacer mucho más para calcular la carga de morbilidad de la enfermedad, pronosticar la demanda y garantizar un mercado para las vacunas nuevas a precios asequibles para los países en desarrollo. Un compromiso inicial firme para adquirir vacunas seguras y eficaces reducirá el riesgo que encierra la demanda incierta para los fabricantes de vacunas y ayudará a reorientar la investigación mundial hacia las vacunas prioritarias para los países en desarrollo. Además, unas condiciones de mercado revisibles
pueden ayudar a asegurar la disponibilidad y la asequibilidad de las vacunas nuevas a través de pronósticos de demanda verosímiles, esquemas de compras a granel y contratos de futuros.

También se han desplegado esfuerzos para fortalecer la capacidad de los países en desarrollo para llevar a cabo ensayos clínicos de las vacunas prioritarias. Sólo existe una cantidad limitada de centros de investigación con la capacidad y la experiencia necesarias para hacer ensayos clínicos a gran escala de nuevas vacunas, que pueden requerir la participación de decenas de miles de personas durante varios años. En consecuencia, se ha estancado el progreso de algunas de las vacunas que ya están en proyecto y que se necesitan con urgencia en los países en desarrollo. Para garantizar el progreso en este asunto, el sector público debe trabajar asociado con los fabricantes de vacunas a fin de generar la capacidad que necesitan los países en desarrollo para llevar a cabo la investigación aplicada de vacunas, la evaluación clínica y la pronta introducción de las nuevas vacunas prioritarias.

Entretanto, las últimas tendencias del mercado de las vacunas posiblemente repercutirán tanto en el suministro como en el precio de las vacunas que se utilizan en los países en desarrollo. Durante la última década, una serie de fusiones entre algunas de las principales compañías farmacéuticas, asociada a una base de fabricación en retroceso para las vacunas tradicionales poco rentables, ha provocado la escasez mundial de algunas vacunas. La reducción en la cantidad de proveedores del mercado mundial ha hecho que el suministro de vacunas sea cada vez más vulnerable a la aparición de lotes defectuosos, contribuyendo aún más a la reciente escasez de vacunas.

Aunque en la actualidad el desarrollo de nuevas vacunas está a cargo principalmente de los grandes fabricantes multinacionales radicados en los países desarrollados, los fabricantes de los países en desarrollo ya están desempeñando un papel importante en la fabricación, y se espera que en el futuro desempeñen un papel cada vez más preponderante en el desarrollo de estos productos. Para el año 2000, UNICEF había comprado el 50% de las vacunas, aun sin tener en
cuenta la vacuna antipoliomielítica, a los denominados «productores emergentes». Por otra parte, varios fabricantes de países en desarrollo han establecido acuerdos conjuntos con importantes fabricantes de vacunas para la producción de algunas ellas.

Otro fenómeno reciente es la creciente divergencia entre los programas de vacunación de los países de altos ingresos y los de ingresos medianos a bajos, que podría repercutir tanto en el suministro como en el precio de las vacunas que se utilizan en los países en desarrollo. Se trata tanto de la introducción de vacunas nuevas para satisfacer las necesidades de los países desarrollados (por ejemplo, las vacunas conjugadas antineumocócica y antimeningocócica, basadas en las variantes de las bacterias que circulan en los países desarrollados), como del desarrollo de nuevos sustitutos para las vacunas a fin de cumplir con los mayores requisitos reglamentarios de los países desarrollados. Algunos ejemplos de sustitutos son la vacuna acelular contra la tos ferina, que reemplaza el componente de tos ferina de célula entera de la vacuna DTP, y la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV), que reemplaza la vacunaantipoliomielítica oral a virus vivo (OPV), en tanto que las vacunas que se prefieren en los países en desarrollo siguen siendo la vacuna contra la tos ferina de célula entera y la vacuna antipoliomielítica a virus vivo.

Además, al haberse suprimido de las vacunas el tiomersal (conservante a base de mercurio) en respuesta a las recomendaciones de los organismos de reglamentación de los países desarrollados, se ha producido un desplazamiento hacia los viales de vacunas de dosis única, más costosos, en los mercados de los países desarrollados, lo que ha aumentado la presión sobre la capacidad de fabricación y, en consecuencia, ha acentuado la fragilidad de la cadena de
suministro de vacunas.

La sección que trata sobre el modo de mejorar los servicios de inmunización (Parte 2, sección 3) destaca los esfuerzos destinados a fortalecer los servicios de inmunización y los sistemas de prestación de servicios de salud en los países en desarrollo. A los países que solicitan apoyo financiero a través de la GAVI se les ofrece financiación y respaldo para generar capacidad. El apoyo está supeditado a que los países lleven a cabo una evaluación general de sus servicios de inmunización, utilizando un conjunto de normas acordadas, para identificar sus puntos fuertes y sus puntos débiles. Sobre esta base, los países establecen un plan de acción de varios años para la inmunización, además de asumir compromisos para cumplir con determinados objetivos destinados a fortalecer los vínculos débiles que pudiera tener el sistema y a aumentar la cobertura. Además, se está exhortando a los gobiernos nacionales y a los asociados en el desarrollo a que velen por que los servicios de inmunización ocupen un lugar central en los planes de desarrollo del sector de la salud y que los objetivos de inmunización se
utilicen como indicadores clave del desempeño para el desarrollo.

También se están intensificando los esfuerzos para lograr que la inmunización llegue a un número mayor de niños. Con tal fin se está alentando a los países a que introduzcan objetivos de desempeño y vigilancia a nivel de distrito. La imagen de la cobertura de inmunización así obtenida es más verídica que los promedios nacionales, que pueden ocultar grandes desigualdades entre ricos y pobres, así como entre entornos rurales y urbanos.

En los países donde no existe una infraestructura sanitaria reconocible o donde apenas existen servicios de salud fuera de las zonas urbanas, la inmunización se está utilizando para tender un puente hacia los niños más pobres y a los que son más difíciles de alcanzar. Al colocar a los niños en el mapa del planificador sanitario a través de la inmunización, la posibilidad de efectuar otros contactos, por ejemplo para administrar suplementos de micronutrientes y controles de salud de rutina, puede agregar otros beneficios a estos programas. Entretanto, se han lanzado nuevas iniciativas mundiales para promover y vigilar las normas de seguridad de la inmunización y apoyar el desarrollo de tecnologías para obtener vacunas más seguras.

En 1999 la OMS forjó una nueva alianza mundial para mejorar la inocuidad de la inmunización en todo el mundo. El Proyecto para la Prioridad de la Inocuidad de la Inmunización reúne a gobiernos nacionales, el UNICEF, el ONUSIDA, el Grupo del Banco Mundial, el Programa en pro de la Vacuna Infantil, el PATH, la industria, organismos de desarrollo y organizaciones profesionales. Para el año 2003, aspira a asegurar la inocuidad de todas las inmunizaciones, así como el tratamiento seguro de la evacuación de desechos. El proyecto para la prioridad de la inocuidad de la inmunización también participa en la alianza de la Red Mundial en pro de las Inyecciones Seguras (SIGN), establecida en 1999 para garantizar la inocuidad y la idoneidad de las inyecciones en todo el mundo.

También en 1999, la OMS estableció un cuadro de expertos independiente en inocuidad de las vacunas que prestará asesoramiento en todas las cuestiones relativas a la inocuidad de las vacunas. El Comité Consultivo sobre Inocuidad de las Vacunas también evalúa las repercusiones de las cuestiones relativas a la inocuidad de las vacunas en las prácticas de vacunación de todo el mundo, así como también en las políticas de la OMS. Hasta la fecha, elComité ha considerado más de 20 temas importantes de inocuidad que podrían repercutir en la política mundial de inmunización.

La OMS ha capacitado a personal de salud clave responsable de las políticas nacionales de inmunización y las normas para las vacunas en cuestiones tales como la inocuidad de las vacunas, la vigilancia y el tratamiento de las reacciones adversas relacionadas con las vacunas, y el modo de abordar con los medios de comunicación, de forma completa, las cuestiones relativas a la inocuidad de las vacunas.

Desde mediados de los años noventa, la OMS ha participado en esfuerzos destinados a fortalecer la capacidad de los organismos nacionales de reglamentación (ONR) para evaluar la calidad y la inocuidad de las vacunas que se utilizan en un país, ya se produzcan en el país o se importen desde algún otro. El objetivo es asegurar que todos los países tengan acceso a vacunas de calidad garantizada y que esa calidad se mantenga hasta el momento en que se administre la vacuna.

En 1996 se estableció una Red Mundial de Capacitación con el objetivo de formar en la reglamentación de las vacunas al personal de los ONR, los programas nacionales de inmunización y los fabricantes de vacunas. Asimismo, desde 1997, equipos de expertos han llevado a cabo evaluaciones periódicas para determinar si los ONR desempeñan un conjunto de funciones normativas esenciales para las vacunas. La OMS también ha elaborado pautas y cursos de formación para los trabajadores de la salud, que tienen por objeto asegurar que los procedimientos relativos a la inocuidad de la inmunización se sigan correctamente y reducir al
mínimo el riesgo de errores de programa.

También se han intensificado los esfuerzos para mejorar la inocuidad de las inyecciones. En 2000, la OMS, el UNICEF, el FNUAP y la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja emitieron una declaración exhortando a todos los donantes que financian vacunas a que suministren todas las vacunas acompañadas de jeringas autodestructibles, diseñadas para evitar la reutilización, y envases seguros a prueba de perforaciones para una evacuación de desechos segura. También recomendaron que se abandone el uso de las jeringas y las agujas desechables convencionales para la inmunización y se suprima
progresivamente el uso de jeringas esterilizables para 2003. Por otra parte, los países que solicitan apoyo a través de la GAVI deben elaborar un plan de inocuidad de las inyecciones como parte de su solicitud al Fondo para Vacunas. La OMS también ha presentado pautas para el tratamiento de los desechos sanitarios, incluidos los equipos de inyección.

La sección que trata sobre la financiación de las vacunas y la inmunización (Parte 2, sección 4) subraya la necesidad fundamental de incrementar la financiación de la inmunización en los países en desarrollo y considera una serie de posibles nuevos mecanismos de financiación.

Los gobiernos nacionales de los países en desarrollo y desarrollados tienen la responsabilidad primordial de asegurar la financiación sustentable de sus programas nacionales de inmunización. Sin embargo, dado que la cobertura de la inmunización sistemática se ha reducido en muchos de los países más pobres y las nuevas vacunas están fuera del alcance de muchos de los niños que más las necesitan, existe un creciente consenso de que el aumento de la financiación de la inmunización también es una responsabilidad mundial compartida.

Los socios de la GAVI están trabajando junto a los gobiernos para aumentar el nivel de los fondos disponibles, y tomando medidas para evitar la dependencia asistencial que caracterizó a los años ochenta. Se está instando a los gobiernos a que asuman una función coordinadora. Se los está exhortando a asumir la responsabilidad general de garantizar la financiación sustentable de sus necesidades de vacunas con recursos locales y externos, y de utilizar esos recursos con
toda la eficacia posible. A cambio del apoyo externo, también se les pide que cumplan con las normas de calidad y seguridad, que lleguen a cantidades cada vez mayores de niños difíciles dealcanzar, y que adopten las medidas necesarias para asegurar la financiación sustentable. Este nuevo enfoque depende de un fuerte compromiso gubernamental con la inmunización, respaldado por pruebas fehacientes (por ejemplo, cálculos de la rentabilidad de las vacunas en comparación con otras intervenciones sanitarias) a fin de exponer el caso de manera convincente ante los órganos de decisión.

Hacia un futuro mejor

Es mucho lo que se prevé obtener de las vacunas en el futuro. Ya existen vacunas nuevas que han dado pruebas de inocuidad y eficacia. El problema es que a menudo no están disponibles donde son más necesarias. Sin embargo, actualmente el sector público conoce mejor el ciclo de producción de las vacunas y lo que se necesita para salir de este punto muerto, a saber:

• esfuerzos para entender mejor y superar las limitaciones que tienen los fabricantes para hacer las vacunas más asequibles;
  
• definir las opciones más rentables de fabricación de vacunas para los países en desarrollo, incluido el aumento de la capacidad de fabricación de vacunas en esos países;
  
• generar capacidad en los países para optimizar el impacto de las vacunas y reducir los desechos;
  
• asegurar la disponibilidad de mecanismos de financiación creativos y sustentables y planes de adquisición bien coordinados;
  
• fomentar un acceso más equitativo a las vacunas prioritarias, tanto nuevas como antiguas, para los niños que más las necesitan.
  

Con la inversión adecuada, se renuevan las esperanzas de que la promesa de la inmunización sea una realidad para todos los niños del mundo. Los socios de la GAVI constituyen actualmente el catalizador necesario para revertir la disminución de la inmunización, acelerar la introducción de vacunas nuevas en los países en desarrollo y anclar la inmunización en el centro de los esfuerzos de desarrollo. Además, otras organizaciones y asociados en el desarrollo de todo el mundo trabajan para poner fin al inaceptable statu quo de la inmunización y establecer un sistema nuevo, más equitativo, para los niños del mundo.