Se trata de una paciente femenina de 43 años de edad, natural y procedente del área urbana de Maracaibo,Venezuela, ingeniera química, docente de la Universidad del Zulia y cuyo único antecedente epidemiológico relevante fue el trabajar en el laboratorio de ingeniería bioquímica. Hasta el inicio de la enfermedad era una paciente sana. Fue llevada al Servicio de Urgencias, por presentar quince días antes de su ingreso; tos con expectoración blanquecina, dolor torácico tipo punzada, fiebre y escalofríos. La sintomatología persiste hasta llegar a disnea de reposo. Al examen físico la paciente se presenta en regulares condiciones generales, taquicardica, taquipneica, fiebre y palidez cutánea mucosa. A la auscultación disminución del murmullo vesicular, sibilantes y crepitantes en el tercio inferior de ambos campos pulmonares y hepatomegalia. Neurológico conservado sin déficit focalizados. Se ingresa con el diagnostico presuntivo de: Enfermedad Granulomatosa, Neumoconiosis, Micosis Pulmonar.

Hallazgos iniciales de laboratorio: Hemoglobina 13,70 g%, Cuenta blanca 7800 mm3, segmentado 62 %, linfocitos 34%, transaminasas aumentadas, Proteína C Reactiva 32 mgr/L. Gasometría arterial PH 7,57, PCO₂ 36,30, PO₂ 89,20. Inmunoserologia prueba de ELISA para VIH fue no reactiva. Se le realizó una carga viral de VIH que resultó negativa. VDRL no reactivo, Antígeno para hepatitis IgM, IgG negativos. Anti-ena Innolia negativo. La lectura del PPD (Purified Protein Derivative) fue de 0 mm. BK en esputo coloración de Zielh Neelsen negativo. Se estudia la subpoblación de linfocitos T valor porcentual normal, pero valor absoluto bajo. Relación CD4/CD8 elevada a expensa de CD4, células B elevadas, NK bajas, lo cual se correlaciona con la respuesta inmune celular deprimida. HIV-1 y HIV-2 de 4^ta generación no reactivo 0.18.

Radiografía de tórax al ingreso: Se observa en el campo pulmonar izquierdo parahiliar opacidad densa, no homogénea bien delimitada con broncograma aéreo, asimismo opacidad basal sin broncograma aéreo, que borra el ángulo costo-frénico compatible con derrame pleural. En el campo pulmonar derecho a nivel de la base se observa infiltrado intersticial reticular (Figura 1).

Figura. 1 Radiografía de tórax: Campo pulmonar izquierdo con opacidad parahiliar densa no homogénea bien delimitada con broncograma aéreo, asimismo opacidad basal que borra el ángulo costo-frénico. En el campo pulmonar derecho a nivel de la base se observa infiltrado intersticial reticular.

Figura. 2 Broncofibroscopia flexible: Hallazgo de mucosa bronquial con inflamación e hiperémica, con secreción formada por moco sin lesiones compatibles con neoplasia.

Asimismo se procede a practicar toracotomía posterolateral izquierda a nivel de quinto espacio intercostal para biopsia de pulmón; se toman dos fragmentos de tejido pulmonar de 5 x 3 x 12 cms, se envía al Servicio de Anatomía Patológica el cual reporta: organismos intracelulares a nivel de histiocitos, con tinción PAS se observan las levaduras en espacio extracelular, confirmados en la coloración de Grocott-Gomori metenamina tinción con plata reveló numerosas pequeñas y levaduras en ciernes morfológicamente compatibles con H. capsulatum (Figura. 3).

Las pruebas informadas en la muestras del lavado bronquial fueron compatibles con histoplasmosis. Se procedió a indicar tratamiento médico a base de Itraconazol 200 mg 2 veces/día por 6 meses mejorando su condición clínica  por lo cual es dada de alta médica.

Dos meses después de haber iniciado el tratamiento con Itraconazol, reingresa en malas condiciones generales con acentuada palidez cutánea mucosa, tos, fiebre y disnea acentuada. Al examen físico Trabajo ventilatorio acentuado con aleteo nasal y tiraje costal, a la auscultación murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar izquierdo con sibilante, crepitantes, roncus y bulosos.

Exámenes auxiliares de Laboratorio: Hemoglobina 8,50 g%, Cuenta blanca 3.310 mm3, segmentado 86 %, linfocitos 14%, transaminasas aumentadas, Proteína C Reactiva 64 mgr/L. Gasometría arterial PH 7,30, PCO₂ 66,40, PO₂ 49,50. Sodio 132 mEq/L, Potasio 2,60 mEq/L.

Figura. 4 Radiografía de tórax: Se aprecia en campo pulmonar derecho un infiltrado de aspecto reticular con tendencia a la focalización que compromete región hiliar e hilio basal derecha. Campo pulmonar izquierdo se mantiene la imagen densa de contornos definidos que compromete el lóbulo superior izquierdo, que impresiona tener broncograma aéreo con compromiso hiliar, con borramiento del ángulo costo diafragmático izquierdo.

Se ingresa a la unidad de Cuidados Intensivos con el diagnostico de sepsis de punto de partida pulmonar e histoplasmosis pulmonar. Se indica tratamiento Anfotericina B liposomal por infusión intravenosa a dosis 1 mg/kg/día, por lo que recibió un total de 2,0 grs diario. La paciente se torna soñolienta con hemiparesia derecha y disartria presentando posteriormente un cuadro convulsivo, papiledema bilateral y nistagmo vertical. Resonancia Magnética (RM) de cerebro, contrastada con Gadolinio D.T.P.A; las imágenes diagnósticas realizadas en cortes axiales, sagitales y coronales en T1, T2 y flair se visualizan múltiples lesiones de ocupación de espacio dispersas en el parénquima cerebral, en región parieto temporal izquierda, fronto parieto occipal bilateral y región cerebelosa, con edema perilesional. Se sugiere descartar lesión de naturaleza neoplásica metastasica, o la posibilidad diagnostica de lesiones de naturaleza inflamatoria, infecciosa por gérmenes oportunista (Figura 5)

Recibe tratamiento con Anfotericina B liposomal a la dosis 1 mgr/Kg/d, a pesar del tratamiento sufre deterioro del cuadro respiratorio con distrés por lo cual precisó intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Desarrolló falla renal, hepática y coagulopatía de consumo. Falleció por falla multiorgánico sistémica a las dos semanas de su ingreso. Debido al resultado de la biopsia de pulmón de histoplasmosis pulmonar, se solicita la realización de autopsia, en el material extraído de las lesiones en cerebro, con técnicas de PAS y Grocott se confirma la presencia de Histoplasma capsulatum.