La Histoplasmosis diseminada es la forma más frecuente de
presentación en los pacientes inmunodeficiente, dentro de ellos el principal
grupo es el de los niños, ancianos e
inmunosuprimidos por VIH, debido
a la depresión de la inmunidad el compromiso encefálico se ve en menos del 10% de los casos, la implicación del SNC, se
produce con una rara frecuencia por infección activa aislada o en forma diseminada
de la enfermedad. La Histoplasmosis aislada del SNC se
puede manifestar clínicamente como meningitis crónica, lesiones focales
encefálicas o de la médula espinal, ataques cerebrovasculares, encefalitis o
simplemente los síntomas son típicamente indolente y crónico. El
compromiso del SNC, puede ser la manifestación de una enfermedad ampliamente
diseminada o una enfermedad localizada, que puede ocurrir como la manifestación
inicial de histoplasmosis diseminada progresiva o como recaída en un sitio con
pobre penetración de los antifúngicos (9).
El compromiso del SNC por H.
capsulatum, se
cree que ocurre una vez inhalado este patógeno, es fagocitado
por macrófagos y de ahí puede ser diseminado al resto del organismo por vía
hematógena. Los estudios de
autopsia revelan que la histoplasmosis del SNC ocurre en el 5 -10% de los casos
de infección diseminada, aunque los síntomas neurológicos están ausentes en
muchos casos (9,10).
El diagnóstico de la
histoplasmosis del SNC puede ser difícil, a menudo en
ausencia de manifestaciones de la infección en otros órganos, lo que consume mucho tiempo, lo que puede dar lugar a retraso en el inicio del tratamiento. Es más el
diagnóstico específico de la enfermedad puede no ser evidente cuando solo se
dispone de estudios de imágenes diagnósticas. Los hallazgos de
Tomográficos o de resonancia magnética son inespecíficos. La radiografía del
tórax es normal en el 35-45% de los casos y en los demás puede demostrar
infección actual o previa(10). El aislamiento de H.
capsulatum por cultivo del LCR es
difícil, aún en los casos de meningitis, y frecuentemente se requieren
múltiples siembras de grandes volúmenes del LCR, el H.
capsulatum se aísla de sangre,
secreciones respiratorias o médula ósea en sólo 60% de los casos. Las
pruebas que detectan anticuerpos para H.
capsulatum son rápidas y tienen una
sensibilidad del 92%, pero en los pacientes inmunodeprimidos darían un falso
negativo. La detección de antígenos es una prueba rápida en el diagnóstico de
enfermedad diseminada con una sensibilidad del 92% (10).
El tratamiento de las
lesiones focales del SNC se basa en recomendaciones de expertos debido a que no
existen estudios controlados(12). La respuesta de estas lesiones a
la terapia es variable. Se pueden encontrar en forma aislada, pueden estar
asociadas con meningitis, o pueden complicar una enfermedad diseminada. La
medicación recomendada para la histoplasmosis del SNC en adultos es la
formulación lipídica de la Anfotericina B a dosis de 5 mg/kg/día para un total
de 175 mg/kg durante 4-6 semanas, seguido de tratamiento de
mantenimiento con azoles como el
Itraconazol 200 mg 2 o 3 veces al día por lo general durante al menos
12 meses (12,13), sin embargo, no hay ensayos comparativos realizados
para probar la eficacia de un régimen sobre otro.
Saccente et al,
2003(13), reportó cuatro casos de histoplasmosis
cerebral que recibieron tratamiento a bases de azoles como el Itraconazol o Fluconazol
ya sea como terapia inicial o después de un curso de tratamiento con
Anfotericina B.
En
cuanto a la cirugía no es clara su indicación en el tratamiento de los
histoplasmomas del SNC. La mayoría de los pacientes, como nuestro caso, tienen
múltiples lesiones, frecuentemente localizadas en áreas elocuentes del SNC que
no pueden ser abordadas fácilmente. Además, con el tratamiento antifúngico la
mayoría de las lesiones desaparecen por lo que la cirugía es innecesaria y no
se recomienda en la mayoría de los casos de lesiones focales del SNC. Sólo
estaría indicada en los casos de déficit neurológico progresivo a pesar del
tratamiento antifúngico o ante la incertidumbre diagnóstica (16).
En cuanto a la mortalidad por histoplasmosis del SNC, esta tiene una tasa
de mortalidad que oscila entre el 11,1% y el 100%, y los factores de riesgo para la diseminación al cerebro aún no se han determinado.(16,17,18)
Conclusiones
La histoplasmosis
americana es más común y se puede
considerar en la actualidad como una de las micosis profundas más frecuentes a
nivel mundial. Se manifiesta con gran diversidad de tipos y variaciones
clínicas que van a depender de las condiciones inmunológicas del hospedero, del
tamaño del inóculo y de la vía de entrada.
La histoplasmosis es una causa poco frecuente de lesiones de masa cerebral
en pacientes que hayan residido o que actualmente residen
en una zona endémica de histoplasmosis.
En el contexto epidemiológico
apropiado, la histoplasmosis cerebral debe ser una consideración de diagnóstico cuando los estudios de imagen
muestran múltiples lesiones cerebrales, incluso
en la ausencia de otras
manifestaciones de histoplasmosis diseminada.
El compromiso del SNC o neurohistoplasmosis debe ser considerada en el
diagnóstico diferencial de otras entidades, sobre todo si no responden al
tratamiento.
