El término amiloidosis no se refiere a una única enfermedad sino a un grupo de entidades clínica que engloban un término genérico para un conjunto de cuadros clínicos muy heterogéneos, caracterizados porque comparten como hecho común el depósito extracelular de proteínas fibrilares patológicas, histoquímicamente específicas, denominadas amiloide⁽¹⁾. El depósito de amiloide se produce usualmente a partir de precursores solubles (inmunoglobulinas, betamicroglobulinas y otros) que se convierten en insolubles, siendo éstas resistentes a la fagocitosis y a la proteólisis, lo que podría explicar la naturaleza progresiva de la lesión, en diversos órganos y tejidos. A grandes rasgos se divide en sistémica y localizada. Ambas pueden presentar compromiso del tracto respiratorio⁽²⁾. La afectación pulmonar en la amiloidosis es rara, y generalmente se inicia en la quinta o sexta década de la vida como hallazgo radiológico ocasional ⁽²⁾. Suele presentarse como una enfermedad intersticial de localización traqueobronquial debido al depósito difuso de amiloide en los tabiques alveolares y muestra un patrón reticular en la radiología. En raras ocasiones, aparecen lesiones intraparenquimatosas en forma nodular⁽²⁾.

La amiloidosis localizada al tracto respiratorio fue descrita por Lesser en 1877 ⁽³⁾, desde entonces se han propuesto varias clasificaciones, basadas en hallazgos radiológicos o broncoscópicos.

Cuando se clasifica la amiloidosis de acuerdo con la proteína específica anormal involucrada, los tipos más importantes que producen enfermedad pulmonar son amiloide L y amiloide A.

Amiloide L (AL, o amiloidosis de cadena ligera) es la for­ma más común de la amiloidosis sistémica. Puede ser idiopáti­ca o estar asociada con trastornos de células plasmáticas (cerca del 90% de los casos). El pulmón está involucrado en 70 % a 90 % de los pacientes que tienen amiloidosis AL. Casi siempre hay presencia de miocardiopatía si el pulmón está involucrado. El pronóstico generalmente es malo. La amiloidosis AL también puede producir compromiso pulmonar localizado. La amiloi­dosis AL ocurre típicamente en pacientes con edades alrededor de los 50 o 60 años. Amiloide A (AA) ocurre como amiloidosis secundaria en pacientes que tienen enfermedades inflamatorias crónicas (por ej., enfermedades colágeno vasculares, infecciones, enfermedad inflamatoria de intestino y fiebre Mediterránea familiar) y algu­nas neoplasias tales como enfermedad de Hodgkin. Frecuente­mente está involucrados los pulmones en algún grado, pero los depósitos a menudo son pequeños o clínicamente insignifican­tes. El pronóstico es mejor que con AL. Entre los pacientes que tienen compromiso pulmonar por amiloide, cerca del 65 % tienen amiloidosis sistémica primaria (AL sistémica), 30% tienen amiloidosis localizada (AL localiza­da) y 5 % tienen amiloidosis secundaria (AA).

La afectación del tracto respiratorio en esta enfermedad suele darse en la mayoría de los casos en el contexto de una amiloidosis sistémica primaria. La amiloidosis pulmonar primaria es una forma localizada de amiloidosis que esta confinada al parénquima pulmonar. A diferencia de la amiloidosis sistémica, la amiloidosis pulmonar localizada por lo general sigue un curso benigno^(2,3,4). Se puede presentar en tres formas: difusa depósitos intersticiales, nódulos pulmonares únicos o múltiples, o, más comúnmente, depósitos traqueobronquiales submucosos ⁽⁴⁾ Aunque la amiloidosis nodular pulmonar es una enfermedad rara, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los nódulos o masas pulmonares, sobre todo con los tumores primarios o metastásicos y enfermedades granulomatosas y en particular con los granulomas pulmonares hialinizante.

Generalmente la amiloidosis sistémica primaria no presenta síntomas, afecta por igual a ambos sexos en la quinta o sexta décadas de la vida y es generalmente un hallazgo radiológico inesperado. Sin embargo las manifestaciones clínicas se encuentran relacionadas con el grado de afectación y varían desde tos, hemoptisis o atelectasia por obstrucción en las formas traqueobronquiales, hasta alteraciones fisiológicas similares a las observadas en la neumonía usual intersticial o algunas formas de fibrosis pulmonar en la alveolo septal difusa.

La implicación alveolo septal difusa es una forma rara de amiloidosis pulmonar. El diagnostico antes de la muerte es inusual, y la mayor parte de los casos divulgados fueron diagnosticados en la mesa de autopsia. Los síntomas de insuficiencia respiratoria son comunes con la amiloidosis difusa o septal alveolar y pueden estar relacionados con enfermedad pulmonar difusa o con compromiso cardía­co asociado. Esta forma de amiloidosis se relaciona a menudo con amiloidosis sistémica primaria (AL sistémica). El com­promiso pulmonar difuso es muchos menos frecuente y pue­de ser incidental con la amiloidosis AA o con amiloidosis senil. Ocasionalmente la amiloidosis septal alveolar difusa refleja enfermedad localizada en lugar de sistémica ^(4,5).

Habitualmente no ocasiona síntomas y no existe una característica radiológica definida, por lo general los hallazgos radiológicos son casuales o inesperado, si las radiografías son anormales se ve típicamente un patrón reticular o reticulono­dular, usualmente bilateral y difuso, o con predominio basal y subpleural. También pueden verse áreas focales o en parches de consolidación. Las áreas anormales pueden estar calcificadas o, raramente, pueden mostrar franca osificación. Menos a menudo puede verse un patrón de nódulos pequeños que puede simular sarcoidosis o tuberculosis miliar ⁽⁵⁾.

Puede verse aumento de tamaño de ganglios hiliares o me­diastínicos en pacientes con Amiloide L, ya sea como hallazgo aislado o en asociación con enfermedad intersticial. Afecta más comúnmente al lóbulo inferior del pulmón y en ocasiones se encuentra asociada a procesos linfoproliferativos, gammapatía monoclonal, síndrome de Sjögren, enfermedad de Crohn o abusos de drogas por vía intravenosa ^(4,5,6).

La Tomografía Computada de alta resolución (TC), las manifestaciones pulmonares más comunes de amiloidosis parenquimatosa difusa consisten en nódulos múltiples pequeños, que usualmente oscilan entre 2 y 4 mm de diámetro engrosamiento septal interlobulillar, opacidades reticulares finas, consolidación focal, focos de calcificación dentro de nódulos o áreas de conso­lidación y bronquiectasias por tracción. Puede verse predominio subpleural y basal.

La calcificación se ve en aproximadamente la mitad de los casos⁽⁶⁾ . La biopsia de tejidos es esencial para el diagnóstico de la amiloidosis por lo general requiere de confirmación histológica. Diagnóstico histopatológico se realiza por el hallazgo de amiloide, que es un material inerte, proteináceo, homogénea, acelular, y material eosinófilo que, cuando se someten a tinción histoquímica con rojo Congo muestra birrefringencia verde bajo luz polarizada ^(7).  Este método de inmunohistoquímica sigue siendo el estándar de oro del diagnóstico.

Presentamos una amiloidosis nodular pulmonar en una paciente de 53 años cuya circunstancia es muy infrecuente, mostramos los hallazgos clínicos, radiológicos y de tomografía, los hallazgos de anatomía patológica y revisamos la literatura.