Contar con un microscopio equipado con cámara digital, constituye el pilar fundamental para la captura de imágenes de campos microscópicos. Utilizando cámaras digitales con una resolución superior a los 3 mega pixeles (MP) se obtienen fotos de una adecuada calidad, y con resoluciones mayores de 6 MP se obtienen fotos indistinguibles de una foto convencional ⁽²³⁾. Para la digitalización se contó con una cámara de 12 MP de resolución, que permitió obtener fotografías de excelente calidad. Sin embargo esto es un inconveniente debido al tamaño del archivo de las fotografías. Para minimizar este contratiempo, se digitalizó solo una pequeña área del frotis físico, lo cual puede generar algunos inconvenientes, como el sesgo de los campos escogidos en el momento de la digitalización, el cual se corrige al capturar una alta cantidad de campos microscópicos ⁽²⁾, tal y como fue realizado. Además se digitalizó un área mínima de 1,5 mm x 1,5 mm y se verificó que contuviera más de 100 leucocitos. Si bien el área es fija y relativamente pequeña, se tomó la previsión de que fuera un área representativa del frotis físico. Justamente una de las fortalezas del frotis virtual a la hora de establecer un PEEC, deriva del procedimiento para obtener la imagen del frotis físico, en el que se obtiene una imagen única que permite que todos los observadores visualicen imágenes idénticas, asegurando así un ítem de ensayo absolutamente homogéneo ⁽²⁾.

El frotis virtual también tiene la bondad de ser una preparación estable e inalterable, ya que la imagen digital perdura en el tiempo (aunque existe una pequeña pérdida de la calidad en el formato jpg empleado) y no puede ser alterada una vez que forma parte del frotis virtual. Así mismo es una preparación totalmente biosegura, a diferencia del tradicional frotis físico cuyo soporte es una lámina de vidrio con una película de sangre. Las propiedades ideales de un ítem de ensayo para PEEC, se cumplen en el frotis virtual, ya que es homogéneo, estable y bioseguro ⁽¹⁸⁾.

Para el diseño del frotis sanguíneo virtual, se adoptó un formato web accesible desde internet, basado en tecnologías libres (html, javascrip y php), aunque para su desarrollo se empleó software propietario, lo cual facilitó su elaboración. La obtención del frotis virtual fue realizada en varias etapas, en las que se fue estructurando su arquitectura y condiciones de la fotografía hasta lograr una versión definitiva. La meta fue obtener fotografías que reflejaran la observación de un frotis con el aumento usual de 400X (ocular 10X y objetivo 40X), un sistema que permitiera recorrer el frotis y disponer de un contador para el diferencial leucocitario. Una vez halladas las condiciones estipuladas, se procedió a obtener dos frotis virtuales obtenidos de dos frotis físicos distintos que fueron parte de la primera ronda del PEEC.

Una de las principales limitantes de los desarrollos web, cuyo acceso requiere ser hecho por internet, es el tamaño final de la aplicación. En el caso del frotis virtual el tamaño de las imágenes que lo conforman constituyó el principal reto. Frotis virtuales de 10 gigabyte (GB) o más, como los realizado por Linder E y cols en el área de parasitología, requieren una conexión banda ancha de varios MB para su eficiente acceso ⁽⁹⁾. Debido a que la actual banda ancha en Venezuela suele ser menor a 2 MB (de 256 kbps a 10 MB), la meta fue producir un frotis virtual que combinara el menor peso y la mejor calidad de imagen posible. La meta se cumplió debido a que se digitalizó un área pequeña de interés del frotis, se empleó un formato JPG de máxima calidad y se dividió la imagen en varios segmentos, lo cual facilita su descarga, en las lentas conexiones disponibles en la mayor parte de los hogares y sitios de trabajo. El tamaño final de los frotis 1101FV01 fue de 26.0 MB y el del 1101FV02 de 16.5 MB, los cuales fueron adecuados a la velocidades de conexión. Esto fue sustentado por el hecho que ningún participante del PEEC manifestó alguna crítica por el tiempo empleado para la descarga del frotis.

Aunque existen diversos diseños de PEEC en morfología hemática, la “selección de los hallazgos de mayor relevancia” presentes en el frotis, pretende recoger el “espíritu” de lo observado, a lo que se le ha denominado “morfología hemática” ^(24-26). Sin embargo para evitar cambios en el paradigma del uso del frotis, los participantes pueden realizar el diferencial leucocitario y el organizador proporcionó un valor de referencia establecido por el consenso de cinco árbitros, en aras de permitir la autoevaluación y detectar desempeños muy deficientes.

La evaluación del diferencial leucocitario es un punto de discordia, debido al bajo número de células contadas (usualmente cien) y la distribución de los elementos (en particular los de bajo recuento), que genera una elevada imprecisión, dificultando la detección de desempeños pobres ^{(27, 28)}. Es por ello que estadísticamente se considera inexacto evaluar el desempeño, sobre todo cuando los recuentos son bajos, ya que es difícil detectar un mal desempeño, pero en contra parte permite detectar problemas graves de identificación de leucocitos, razón por la cual muchos programas evalúan el diferencial leucocitario ⁽²⁹⁾. Con el fin de mantener la manera tradicional de ejecutar del frotis sanguíneo, se incluyó un valor de referencia del diferencial leucocitario basado en el método de Rümke ⁽²⁶⁾, tomando el valor de consenso de los árbitros (media redondeada al valor entero) y obteniendo el intervalo de confianza al 90% para cada línea celular, pero sin establecer un nivel de desempeño.

Para la obtención del valor de referencia cinco árbitros visualizaron el frotis en su computador personal realizando el diferencial a la cantidad total de leucocitos presentes en la imagen. Cada uno contó una cantidad total distinta de leucocitos y su diferencial también fue diferente. Un análisis de la imagen completa reveló que en el FV01 existen un total de 191 células, 11 restos celulares y 2 células no identificables, y en el FV02: 139 células, 10 restos celulares, 2 artefactos y 3 eritroblastos. Al comparar estos con los reportados por cada árbitro se evidencia que el total de leucocitos difiere entre 180 a 189 en el FV01 y de 110 a 148 en el FV02, lo cual es explicado por el sitio donde inician el recorrido del frotis, la forma de recorrerlo: de parte superior del monitor a la inferior o viceversa (desplazamiento vertical), de izquierda a derecha o viceversa (desplazamiento horizontal); así como la velocidad a la cual mueven la imagen. Un factor que también puede influir es que al realizar el movimiento ya sea vertical u horizontal, en algunas ocasiones se puede desplazar excesivamente la imagen, perdiendo la oportunidad de contar algunos elementos. Estos inconvenientes también se presentan al observar un frotis físico y lo tuvieron los participantes, pero con efectos mayores, debido a que solo contaron cien leucocitos, pero que forma parte de la realidad en la observación de un frotis físico.

La primera ronda del PEEC en morfología hemática virtual fue realizada entre marzo y abril del 2011, en la que participaron 60 individuos (50 licenciados en bioanálisis y 10 estudiantes de bioanálisis) de diversas partes de nuestro país. El desempeño obtenido en general para ambos frotis fue bueno, con desempeños aceptable-excelente del 87,7% y 96,6% para los frotis 1101FV01 y 1101FV02. De manera combinada el 79% de los participantes obtuvo un desempeño aceptable-excelente en ambos frotis (Tabla 5), lo que indica buenos niveles de competencia en morfología hemática.

Parte del enfoque educativo del programa, incluyó una recomendación genérica según el desempeño obtenido, pero además una recomendación particular según el caso, en el informe final enviado por correo electrónico a cada participante. Se aprovechó la tecnología digital y se le incluyeron imágenes de los hallazgos de referencia, capturados del frotis virtual. Así mismo se realizó un enlace del hallazgo morfológico de referencia al sitio dentro del frotis virtual en donde se encontraba el hallazgo morfológico, con el fin de reforzar el hallazgo, corregir los desempeños pobres y mejorar los desempeños aceptables. La posibilidad de capturar la imagen del hallazgo, así como enlazar el mismo en el propio frotis virtual, constituye una bondad del frotis sanguíneo virtual, y una ventaja en comparación con el frotis físico.

En el formato de reporte se incluyeron dos preguntas a fin de consultar a los participantes su opinión sobre el programa, la cual fue mayoritariamente satisfactoria. Muchos de los participantes dejaron un comentario positivo y alentador sobre el programa. Unos pocos participantes manifestaron algunos inconvenientes en el envío del reporte de resultado.

La potencialidad del frotis sanguíneo virtual y el PEEC diseñados, al encontrarse en un servidor web, permite el acceso desde internet a cualquier persona, democratizando el PEEC, porque cualquier profesional con acceso a internet y habilidades computacionales mínimas, puede ingresar al programa, visualizar los frotis virtuales y participar, incluso profesionales de otros países pueden hacer uso de esta dinámica, pudiendo llegar a una mayor cantidad de potenciales participantes, siendo su número virtualmente ilimitado, aunque para ello deberíamos mejorar algunos aspectos en la recepción de resultados y elaboración del informe final a fin de automatizar la captura y elaboración del mismo mediante algunos scripts en php. Esto resulta inalcanzable para el PEEC basado en frotis físicos, debido a que el material preparado es limitado, genera gastos importantes para el envío del ítem de ensayo, riesgo de ruptura de la lámina de vidrio, y una mayor logística previa para registrar a los participantes

Aunque la realización de un frotis virtual requiere de un gran esfuerzo y tiempo para su realización, el frotis sanguíneo virtual constituye una herramienta con un alto potencial en el área de la evaluación externa, debido a que se dispone de una imagen única, homogénea, inalterable, accesible a personas de diferentes lugares y de manera simultánea por medio de la internet, y que permite ubicar los hallazgos morfológicos en el propio frotis virtual, siendo así un ítem de ensayo ideal para este tipo de dinámicas de evaluación externa. Se recomienda la implementación del programa de manera continua, así como incluir frotis sanguíneos virtuales de variadas morfologías hemáticas a fin de mejorar la capacidad de reconocimiento hemático.

Las bondades del frotis virtual, abren la posibilidad de uso en otras áreas, tal como la docencia a nivel de pregrado, postgrado o cursos de actualización y capacitación, no solo en la modalidad presencial, sino también en la modalidades a distancia vía internet, siendo una herramienta con un amplio potencial de uso en un futuro inmediato.

Agradecimientos: Al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela, cuyos aportes hicieron posible esta investigación, (ProyectoCHCH PG-09-7386-2008).