La tuberculosis (TB) es responsable
de aproximadamente el 4% de casos de pericarditis aguda, 7% de casos de
taponamiento cardíaco y hasta 6% de casos de pericarditis constrictiva. Su importancia radica en que la mortalidad se encuentra
entre el 2,5% al 8% de los casos los cuales se deben a esta forma de
presentación, sobre todo en los sitios donde la tuberculosis sigue siendo un
problema de salud pública(1-4). Es una de las causas más
comunes de pericarditis, la cual se puede presentar
clínicamente en cuatro formas evolutivas: (a)
Exudación fibrinosa con polimorfonucleares, abundantes micobacterias y
formación de granulomas, (b) Derrame hemático con exudado de predominio
linfocitario, (c) Organización y engrosamiento pericárdico y (d) Pericarditis
constrictiva; pudiendo variar los hallazgos morfológicos de acuerdo al estado
inmunológico del paciente (5).
La
presentación clínica es variable debiendo ser considerada en todos los casos de
pericarditis sin un curso de instalación rápido. El derrame pericárdico
tuberculoso usualmente se desarrolla insidiosamente, presentando síntomas
sistémicos no específicos, como fiebre, sudoración, fatiga y pérdida de peso (3-5).
En lo referente a la fisiopatología de la PTB, la forma más frecuente de compromiso
hasta el saco pericárdico es por la diseminación o reactivación de la infección desde los ganglios mediastinales, principalmente de aquellos en la bifurcación traqueobronquial, a través de los canales linfáticos que se unen donde la pleura y el pericardio parietal se separan. Es importante
recordar
que el drenaje del pericardio se hace por los ganglios mediastinales anteriores,
traqueobronquiales, latero-pericárdicos y yuxtaesofágicos, pero no a través de los ganglios hiliares (5-7).
De
forma inicial se trata de una alteración serofibrinosa, de un derrame
serohemático de instalación progresiva o de formas en las que el pericardio es
transformado en una capa infiltrada con caseosis. Si el derrame es reabsorbido
puede persistir un engrasamiento pericárdico con frecuentes granulomas que
progresan hacia la fibrosis colágena.
La PTB se puede presentar a cualquier edad, siendo los
casos más comunes entre la tercera y quinta década de la vida, y tres a cuatro
veces más frecuente en el sexo masculino. Los síntomas de la PTB incluyen tos, disnea, dolor
torácico, sudoración nocturna, ortopnea, edema y baja de peso. En cuanto a los
signos, la cardiomegalia, frote pericárdico, fiebre, taquicardia, pulso
paradójico, hepatomegalia, ingurgitación yugular y derrame pleural son
reportados; debiendo ser sospechado el compromiso pericárdico en todo paciente
con antecedentes o formas activas de TBC.
Los
hallazgos en la radiografía de tórax y electrocardiograma son inespecíficos,
siendo el ecocardiograma el estudio no invasivo de elección, permitiendo
identificar y cuantificar en la mayoría de los casos el derrame pericárdico que
en el 60%, aproximadamente puede ocurrir taponamiento cardiaco, asociado a un
pericardio engrosado con disminución de los movimientos cardíacos, en ausencia
de enfermedad cardíaca valvular e hipertrofia miocárdica.
El
líquido pericárdico muestra en el 80% de los casos de PTB un exudado
hemorrágico con predominio linfomonocitario, elevadas concentraciones de
proteínas y glucosa muy baja. Las BK pueden ser positivas en 0 a 42% de las
veces, los cultivos entre 53 y 75% y el estudio anátomo-patológico de la
biopsia de pericardio tiene una sensibilidad de 10 a 64% para el diagnóstico de
TBC (8-10).
La
enzima adenosin-deaminasa (ADA) es una herramienta ampliamente útil en el
diagnóstico de TBC pericárdica con un punto de corte establecido sobre 35 UI/ml
en el líquido pleural o pericárdico es muy sugestivo de esta infección, pero no
es patognomónico, sin embargo, su sensibilidad es de 88%, y su especificidad de
83%, el valor predictor positivo de 83% y el valor predictor negativo de 88%(14-16).
La
biopsia pericárdica y el estudio del líquido pericárdico son los métodos
diagnósticos invasivos más usados para el diagnóstico etiológico de las
pericarditis efusivas, siendo la sensibilidad y especificidad de 87%
y 100% para la biopsia y 94% y 100% para el cultivo. En conjunto, el
rendimiento diagnóstico global de la pericardiocentesis y la biopsia
pericárdica es del 35% (11,12). En la pericarditis tuberculosa el
diagnóstico se certifica con la anatomía patológica clásica y con el cultivo de
líquido o tejido pericárdico; esta segunda demora entre
uno y dos meses. Las técnicas de RPC para M. tuberculosis no han
sido una solución en este aspecto por su pobre sensibilidad en fluidos, fácil
contaminación y presencia de falsos positivos (15,16).
La
pericarditis tuberculosa es tratada con los mismos fármacos que se administran
para la tuberculosis pulmonar, y aun cuando el tratamiento antituberculoso se
debe administrar sólo cuando el diagnóstico es seguro, el concepto que preside
cualquier protocolo de manejo lo da la noción de la prevalencia de las
diferentes etiologías según el contexto geográfico y epidemiológico. La PTB es
el ejemplo más ilustrativo de importancia para aplicar este concepto para el
manejo terapéutico de las pericarditis. En el 50% de los casos el tratamiento
es iniciado sólo sobre la base de un diagnóstico de alta probabilidad o
fuertemente sugestivo, por lo que es recomendando iniciar de la manera más
tempranamente posible.
En
nuestro caso los hallazgos clínicos en el paciente fueron similares a los de
estudios previos reportados en la literatura médica. Las manifestaciones
clínicas fundamentales de la pericarditis tuberculosa fueron: tos, disnea y
dolor torácico. Los signos por lo que consulto el paciente en orden de mayor
frecuencia fueron: fiebre, disnea a esfuerzos
mínimos, ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores y pérdida
de peso. Murmullo vesicular respiratorio
disminuido en ambos campos pulmonares a predominio derecho y con estertores
húmedos tipo crepitantes. Desde el punto de vista radiológico, se observó
cardiomegalia con derrame pleural bilateral a predominio derecho. El
ecocardiograma fue la exploración más útil para identificar la presencia de
derrame pericárdico y su cuantificación. La biopsia del tejido pericárdico concluyo con inflamación crónica
granulomatosa tuberculosa localizada en el pericardio (Pericarditis
Tuberculosa).
Conclusión
En áreas de tuberculosis endémica como la guajira
venezolana, los cuadros de pericarditis aguda primaria merecen una
investigación para determinar si se trata de PTB. El diagnóstico debe
sospecharse en todos aquellos pacientes con grandes derrames pericárdicos con o
sin datos de taponamiento cardíaco.
Debido a que
a la tuberculosis se le conoce como la simuladora, la PTB puede ser confundida
con patologías que se presentan más frecuentemente, como las neumopatías
infecciosas o los problemas cardiacos con falla cardíaca.
El diagnóstico
oportuno permite establecer un tratamiento con fármacos antituberculosos, que permiten
el manejo de la PTB reduciendo su morbilidad y mortalidad.