Cirugía
Cuerpo extraño vegetal intratorácico: una causa poco frecuente de hemoptisis en la edad pediátrica. Primer caso en la literatura nacional
Descripción clínica
Escolar de diez años de edad, sexo masculino, procedente del estado Falcón (Coro). Sin antecedentes mórbidos, con historia suministrada por su madre, de accidente por caída de un árbol mientras jugaba, presentando trauma torácico abierto por probable objeto punzo penetrante, motivo por el cual se le practico toracotomía mínima mas colocación de sonda torácica con drenaje conectado a sello de agua, mas la sutura de dicha herida en marzo de 2005. Posteriormente 8 meses después presentó dos cuadros de neumonía basal derecha y episodios de expectoración hemoptoica intercurrentes, que fueron aumentando en frecuencia. Una radiografía (Rx) de tórax (figura 1) efectuada en un episodio agudo mostró una imagen compatible con neumonía basal derecha la cual persistía después de la mejoría del cuadro clínico en dos oportunidades. Figura 1 Radiografía de tórax antero posterior muestra sombra acentuada en la base pulmonar derecha Debido a la persistencia de dichas imágenes con el paciente asintomático, se procede a practicar tomografía computada (TC) de tórax (figura 2a y 2b), la cual reveló una neumopatía basal derecha, caracterizada fundamentalmente por atelectasia segmentaria del lóbulo inferior derecho, altamente sugerente de ser secundaria a la presencia de un cuerpo extraño intraparenquimatoso (CEI), considerando los antecedentes clínicos. A B Figura 2. A: Tomografía computada de tórax, a nivel de la base pulmonar derecha muestra una sombra densa, bien delimitada compatible con atelectasia y zonas vecinas de probable focos de neumopatias (flecha) B: imagen compatible con presencia de cuerpo extraño tipo vegetal intraparenquimatoso (flecha roja). En los episodios de neumopatía aguda, el niño recibió la terapéutica antibiótica adecuada, con buena respuesta clínica. Posteriormente debido a los hallazgos radiológico y tomografico, es referido a la unidad de cirugía torácica pediátrica del hospital de especialidades pediátricas de Maracaibo, en donde se evalúa y en vista de los hallazgos de las imágenes, cuadro clínico y antecedentes previo a la aparición de los episodios de hemoptisis se ingresa para estudio endoscópico rígido y probable intervención quirúrgica de acuerdo a los hallazgos encontrados en los estudios practicados. En el ingreso se constató un niño en buenas condiciones clínicas, con un examen pulmonar dentro de límites normales. El resto del examen físico no reveló otros hallazgos patológicos. Los estudios de laboratorio, solo mostraron un hematocrito que varió de 30 a 24% en tres meses (desde octubre 2005 a enero de 2006). La broncoscopia efectuada, mostró una zona de inflamación y congestión de la mucosa de los bronquios basales derecho, sin signos de sangrado activo y sin la observación de un cuerpo extraño en la vía aérea bronquial. Ante la evidencia radiológica de un proceso pulmonar localizado en el lóbulo inferior derecho (LID), sugerente de ser secundario a un CEI por el antecedente traumático (Figura 3), se decidió efectuar exploración quirúrgica. Figura 3 Cicatriz postraumática en hemitórax derecho a nivel del 6 espacio intercostal Durante la intervención efectuada, por toracotomía posterolateral derecha, se confirmó una atelectasia parcial del LID, con múltiples adherencias fibrosas de éste al diafragma y a la pared torácica. Se observó además, la presencia de un cuerpo extraño intraparenquimatoso de origen vegetal (figura 4a y 4b). A B Figura 4: A Toracotomía posterolateral derecha, con atelectasia parcial del LID, con múltiples adherencias fibrosas de éste al diafragma y a la pared torácica. B Presencia de un cuerpo extraño intraparenquimatoso de origen vegetal (pedazo de madera). El tratamiento quirúrgico consistió en la segmentectomía inferior derecha debido a que el resto del parénquima como el bronquio fuente se hallaban sin alteraciones estructurales (figura 5a y 5b). A B Figura 5: A. Segmento pulmonar del lóbulo inferior derecho con zona rojo-violácea indurada, de 4x3 cm, con una cámara donde estaba alojado el CE. B. Cuerpo extraño intraparenquimatoso de origen vegetal (pedazo de madera). El estudio anátomo-patológico reveló en el segmento pulmonar extraído, que al corte mostraba una zona rojo-violácea indurada, de 4x3 cm, con una cámara donde estaba alojado el CE. Histológicamente, se confirmó la presencia de un cuerpo vegetal intrabronquial con exudado mucopurulento intraluminal y marcada dilatación del lumen bronquial. Además, se observó, en la pared bronquial, intensa reacción linfoplasmocelular con desarrollo de folículos linfoides con centros germinales. El tejido pulmonar distal mostraba una bronconeumonía fibrino-leucocitaria con focos supurados, inespecífico. En resumen, los hallazgos fueron compatibles con un CE vegetal intraparenquimatoso con desarrollo secundario de bronquiectasias, bronquitis crónica y bronconeumonía supurada distal. La evolución del paciente fue satisfactoria durante el trans y postoperatorio, se colocaron dos sondas torácica por contrapertura por 72 horas (figura 6) las cuales luego se retiraron y fue dado de alta al cuarto día post-operatorio. En un control a los dos meses, persistía clínicamente bien, asintomático, y su radiografía de tórax no mostraba alteraciones significativas.
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