La tuberculosis continúa siendo un problema de primer orden a escala mundial, aunque representa un pequeño porcentaje de las consultas dermatológicas. La incidencia de la tuberculosis cutánea es variable: en Europa es menor del 0,1%, en India cerca del 0,15-0,25%. En nuestro país se sitúo entre 0,2-0,09% para el quinquenio 1989-1993 (17). Debido a que la infección por estos microorganismos en la piel es poco frecuente, no es sospechada y permanece sin diagnóstico. A nivel clínico se requiere de un extenso diagnóstico diferencial, el cual se logra en forma definitiva mediante cultivo de las muestras y el aislamiento de M. tuberculosis . En la práctica, sin embargo, en muchas ocasiones el diagnóstico se basa en la correlación entre los hallazgos clínicos e histológicos, la positividad a la tuberculina y la respuesta favorable al tratamiento antituberculoso (17, 23a).

Por otra parte, las infecciones cutáneas por micobacterias no tuberculosas (MNT), generalmente son causadas por micobacterias del medio ambiente como M.chelonae , M.fortuitum y M. abscessus, entre otras. Estas infecciones ocurren a menudo como complicaciones posteriores a heridas postquirúrgicas, inoculaciones accidentales o por inyecciones de vacunas o drogas contaminadas (3, 9,20, 26). El aislamiento de M. chelonae en las muestras estudiadas concuerda con estos reportes, y podría asociarse a la contaminación de la sustancia inyectada. Sin embargo, la coinfección de micobacterias con nocardias no es referida en la bibliografía consultada.

Aunque, en la actualidad, la mayor parte de los casos de nocardiosis se observan en pacientes debilitados o inmunosuprimidos, en un 15 al 20% de los mismos no se encuentra un factor predisponente que permita sospechar o suponer un defecto en las defensas celulares . En 1983 Hay reportó varios casos en un período de 20 meses, y en todos los pacientes incluídos había antecedentes de traumatismo local y de contacto con el suelo. Las lesiones se presentaban como celulitis, pústulas, piodermia y un síndrome linfocutáneo semejante a la esporotricosis. En algunos de estos casos se encontraba implicado N. brasiliensis (15).

En los resultados aquí reportados, se detectó la presencia de Nocardia brasiliensis y M. chelonae en 2 de los pacientes estudiados. Adicionalmente se encontró una tercera colonia, la cual estaba compuesta de al menos dos tipos diferentes de BAR. Éstos no pudieron ser separados, probablemente debido a diferencias en la velocidad de crecimiento entre ellos. Sin embargo, se evidenció por PCR la presencia de IS 6110 , la cual es característica de micobacterias del complejo tuberculosis y la secuencia mtp40 aparentemente exclusiva de M. tuberculosis . Estos resultados nos indican la presencia de M. tuberculosis en la muestra, y nos inducen a pensar en una posible contaminación de la sustancia inyectada con estas bacterias. Las causas epidemiológicas de esta infección mixta no pudieron ser investigadas, ya que no tuvimos acceso al producto administrado, ni al personal médico y paramédico que realizó la mesoterapia.

En conclusión, los casos aquí expuestos, demuestran la existencia de infecciones mixtas por micobacterias y nocardias, derivadas del tratamiento de la obesidad por mesoterapia. En tal sentido, el uso combinado del diagnóstico clínico y bacteriológico, así como de técnicas de diagnóstico molecular, es de gran utilidad en el estudio de este tipo de infecciones. Los casos presentados en este trabajo constituyen un ejemplo de cómo los métodos de identificación fenotípica concuerdan con los resultados obtenidos por los métodos de identificación genotípica.

Como recomendación final, y dada la severidad de la infección micobacteriana sumada a la nocardiosis, es indispensable que el clínico especializado en estos procedimientos prevenga tales infecciones con el uso de medidas asépticas adecuadas. Adicionalmente se requiere por parte del Estado un mayor control de estos procedimientos estéticos, los cuales se hacen muchas veces en locales inapropiados y por personal poco calificado.