Microbiología
La Microbiología Actualizada en Enfermedades Emergentes y Re-emergentes (Parte I)
Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
La infección por
VIH constituye una situación muy especial, ya que por su comportamiento
clínico dio en el pasado la aparición de infecciones emergentes
oportunistas en su historia natural como infección y como enfermedad.
En un principio, el VIH/SIDA tenía una gran incidencia en la morbi-mortalidad.
Actualmente, y gracias al efecto de la TARAE, la mortalidad se alcanza más
tardíamente, pero las condiciones de morbilidad siguen estando vigentes.
Estas sin embargo manifiestan otro comportamiento al alcanzarse por efecto
del tratamiento elevaciones de poblaciones celulares linfocitarias defensivas
(CD4) y un descenso en la carga viral. En esta infección, emergen situaciones
infecciosas y otras no infecciosas (tumorales), que en algún momento
complican al infectado. En el primer grupo encontramos microorganismos variados
(virus, bacterias, parásitos, hongos, algas).
Sin embargo,
tiene cabida mencionar que el VIH puede atacar células neuronales y de
la glia, causando daños importantes en su metabolismo y comportamiento
fisiológico. Prokopowicz y colaboradoresl (84) reportan que estudios
de resonancia espectroscópica pueden detectar tempranamente el daño
cerebral inducido por el VIH en pacientes sin sintomatología neurológica.
Recientemente,
Kooyk reporta que las células dendríticas tienen receptores específicos
designados llamados DC-SING (lectina tipo C), las cuales juegan un rol en la
diseminación del virus desde los sitios de la mucosa, facilitando la
entrada y transporte del VIH-1 en el tejido linfoide. Este hallazgo abre la
posibilidad de desarrollar nuevas terapias específicas que inhiban esta
interacción (85).
Actualmente
es una infección cosmopolita con incidencia en algunos continentes como
Africa, donde se considera que alrededor de 30 millones de personas padecen
esta zoonosis (86).
Existen
varios serotipos con distribución que varía según regiones
geográficas. En el proceso de la infección intervienen varios
factores socioculturales y económicos, además de la composición
genética del hombre. Se han realizado trabajos que señalan que
individuos con antígenos de histocompatibilidad tipos HLA 9 y HLB 40
evolucionan como progresores lentos en el desarrollo de la enfermedad, así
como la presencia del cofactor CCR 5, el cual es un protector para la transmisión
vertical de la infección VIH (87,89).
O’Mara
afirma que a las alteraciones de pruebas de funcionalismo hepático, tales
como el aumento de la bilirubina indirecta observable en pacientes que reciben
inhibidores de la proteasa del tipo Atazanavir, son más bien atribuibles
a factores genéticos y no a hepatopatías medicamentosas (40).
Para el
tratamiento del VIH, se han desarrollado recientemente los inhibidores de la
integrasa 1 para la infección del serotipo VIH-1. Este nuevo frente de
ataque se suma a los inhibidores enzimáticos ya existentes, tales como
los inhibidores de la transcriptasa reversa, de la proteasa y de fusión
a receptores, con miras a obstaculizar el proceso de ensamblaje del virus (90,91).
Beran y
colaboradores reportan que un parámetro inmunológico que debe
ser monitoreado es la expresión del antígeno CD38, sobre todo
en pacientes bajo terapia TARAE, ya que un descenso de su expresión refleja
un mejor pronóstico (92).
En cuanto
a la prevención, aun no se han logrado avances significativos en la búsqueda
de una vacuna eficaz contra el VIH. Sin embargo, estudios sobre el uso de adenovirus
serotipo Ad5 como vectores parecen prometedores (93).
Diagnóstico
Actual de la Infección VIH
Desde el aislamiento del primer virus de la inmunodeficiencia humana en 1983,
los tests de determinación de anticuerpos han tenido una evolución
constante. Estas pruebas determinan la presencia de anticuerpos para los serotipos
1 y 2 con sus diferentes sub-tipos bajo pruebas como la de pantalla o screening
(ELISA) y las pruebas confirmatorias de Western Blot. También se emplea
la prueba de RCP, la cual sirve para determinar el serotipo (94).
Holm y colaboradores
(2002) descubrieron que la determinación de anticuerpos es viable a través
de muestras de saliva con especificidad y sensibilidad equivalentes a las obtenidas
en estudios serológicos (95). Igualmente en el año 2002, Marini
y colaboradores concluyen que un aumento de la IgG mayor a 700 miligramos por
decilitro orientan al diagnóstico de infección perinatal por VIH
(96).
Infecciones
virales asociadas a infección VIH/SIDA
Se ha determinado que en individuos que hayan padecido o padezcan infecciones
virales concomitantes a la infección VIH, éstas evolucionan en
condiciones de coinfección, alterándose la historia natural de
ambos procesos. Estas situaciones aumentan la morbi-mortalidad.
Hepatitis
Viral
Un 10 por ciento de los pacientes con VIH tienen marcadores para la hepatitis
B, los cuales evolucionan con una enfermedad con mayor replicación viral
del virus de la hepatitis B y con un gran riesgo de desarrollar cirrosis. Es
uso de la lamivudina mejora la condición de estos pacientes y si se desarrolla
resistencia a este medicamento, quedan como alternativas el adefovir o tenofovir,
utilizando uno de éstos conjuntamente con el interferón pegalitado.
En Europa
y EEUU, el 30 por ciento de los pacientes VIH presentan coinfección con
la hepatitis C. Esta última es acelerada por el VIH. Para su tratamiento,
se utiliza la ribavirina más interferón conjuntamente con TARAE.
La tasa de éxito para esta terapéutica alcanza el 50 por ciento.
Sin embargo, entre un 15 y 20 por ciento de estos pacientes desarrollarán
cirrosis.
En ambos
tipos de hepatitis, los pacientes afectados tendrán viremia elevada y
la terapéutica será difícil debido al grado de insuficiencia
hepática, lo que aumenta el riesgo de toxicidad medicamentosa. Estudios
realizados en España señalan que estas coinfecciones son comunes
tanto en drogadictos como en heterosexuales.
Estudios
complementarios sobre la determinación de enzimas hepáticas, ecosonogramas
abdominales y los valores séricos de plaquetas son predictivos del daño
hepático. Sin embargo, la biopsia hepática es un estudio imperativo
para determinar con precisión el daño causado por estos virus
y evaluar la respuesta a la terapéutica. Para el diagnóstico confirmatorio
de las hepatitis B y C, se utiliza la RCP (97-101).
Infecciones
por Herpes Simple
Se ven asociadas a pacientes ubicados en la categoría de celularidad
B, evolucionando con clínica de estomatitis recurrentes, bronquitis,
neumonitis y esofagitis. Para los pacientes en la categoría C, esta infección
ocasiona úlceras mucocutáneas. Los pacientes en ambas categorías
pueden complicarse con encefalitis fulminante (102).
Virus
de la Varicela Zoster
Este virus persiste en el tejido nervioso y sus reactivaciones en el estado
de inmunosupresión celular característico de la infección
por VIH/SIDA tiende a tener una expresión clínica generalizada.
Infecciones
por Citomegalovirus
Esta infección es común hasta en un 20 por ciento de los adultos
y un 2 por ciento de los niños. En ambos grupos, la infección
tiende a ser de carácter generalizado. Se observa asociada a retinitis
en pacientes ubicados en la categoría C.
Por lo general,
el CMV se ve acompañado por manifestaciones metabólicas, oftalmológicas,
lesiones nodulares ulceradas, úlceras orales y crecimiento parotideo.
En este último, la incidencia observada alcanza un 17 por ciento.
Otras manifestaciones
incluyen odinofagia, gastritis, perforaciones intestinales, colangiopatía
esclerosante, fiebre de origen desconocido (5 por ciento), neumonías
asociadas a Pneumocytis jirovecii (30 por ciento). Hay tendencia a una alta
mortalidad, si hay manifestaciones de encefalitis micronodular.
Entre las
manifestaciones neurológicas se han observado polineuropatía periférica
con clínicas variadas, entre ellas la mononeuritis múltiple, disfunción
sensitiva y motora de pares craneales, mielitis y síndrome equino caudal
(5 por ciento) (102).
Mago y colaboradores
determinaron en Valencia, Venezuela anticuerpos para infecciones oportunistas
por CMV, virus de Epstein-Barr y toxoplasmosis, encontrando títulos confirmatorios
de las mismas y enfatiza que la toxoplasmosis y que los CMV pueden prevenirse
con las terapias adecuadas hasta que los niveles de CD4 se encuentren a niveles
apropiados (103).
Virus
Herpes 8
Se ven asociados en pacientes ubicados en la categoría C con manifestaciones
en piel y mucosas y diseminadas (pulmón, riñón, aparato
digestivo) y asociadas a otras neoplasias (102). Kouri y colaboradores encontraron
en Cuba una baja incidencia en la población general, pero generalmente
asociada a los pacientes VIH (104), mientras que en Venezuela, Hernández
y colaboradores serotipificaron, mediante la técnica de RCP, los subtipos
B, C y A del herpes 8 en una proporción del 50, 33 y 11 por ciento respectivamente
(105).
Papilomavirus
Se encuentran asociados a baja celularidad. Deben realizarse colposcopia, anoscopia
seriada cada 6 meses. Esta infección está relacionada a enfermedades
de transmisión sexual con localizaciones inusuales y un curso agresivo
(102). Es necesaria la tipificación del virus para determinar su potencial
oncogénico.
Existen
trabajos publicados que relacionan la respuesta clínica de esta infección
en pacientes tratados con TARAE. Luke y colaboradores reportan que las lesiones
en las pacientes que reciben esta terapia tienden a mejorar a nivel de cuello
cervical (106). En contraste con la observación anterior, King y colaboradores
reportan que la incidencia de lesiones orales causadas por VPH tiende a aumentar
en pacientes sometidos a esta terapia (107).
Infecciones
por virus sincicial respiratorio
Es frecuente en niños, evolucionando con severidad. La resolución
de la respuesta inflamatoria es baja con las terapias aplicadas. Se requiere
oxígeno terapia (108). La terapia antiviral específica es poco
eficaz y muy costosa.
Infecciones
bacterianas asociadas a infección VIH/SIDA
Entre sus características más resaltantes se puede señalar
que son debidas a reactivaciones endógenas, raramente son infecciones
únicas, evolucionan como infecciones recurrentes, por ejemplo las infecciones
por estreptococos, estafilococos y Escherichia coli. Dichas infecciones son
ocasionadas con mayor frecuencia por agentes patógenos tales como Streptococcus
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium. Las mismas tienen
una evolución más severa y diseminada con una gran densidad de
microorganismos y acompañada de sepsis y micobacteriemia. Tienen una
alta rata de mortalidad en relación a la población celular disminuida
(CD4-CD8). Sus patrones de resistencia a los antibióticos difieren dramáticamente
y están relacionados al uso profiláctico de los mismos. Son de
manejo terapéutico difícil y prolongado. En muchos casos preceden
al diagnóstico por la infección VIH debido a una alta frecuencia
de exposición a las mismas y a la variación de su virulencia.
Además, están relacionadas al uso de drogas recreativas por vía
parenteral. Su diagnóstico microbiológico debe seguir el mismo
patrón que en pacientes no infectados y el manejo terapéutico
debe ser condicionado desde su profilaxis así como seguir las recomendaciones
pautadas para este fin (109-115).
Infecciones
parasitarias asociadas a infección VIH/SIDA
En pacientes infectados por VIH/SIDA, estas infecciones e infestaciones pueden
aumentar la morbi-mortalidad en dichos pacientes. Estas parasitosis son en ocasiones
mixtas, con signología y sintomatología variadas relacionadas
al ciclo vital del parásito con localizaciones transitorias o definitivas.
Muchas de dichas infecciones son atípicas, al igual que las expresiones
inmuno-hematológicas que desencadenan. Hay gran dificultad en su diagnóstico
y en la obtención de resultados terapéuticos efectivos. Es imperativo
entonces conocer a cabalidad los aspectos epidemiológicos de estos pacientes,
por lo cual deben indagarse bajo interrogatorio detallado sus hábitos
higiénicos, nutricionales, recreacionales, sus residencias transitorias
o definitivas en áreas rurales o urbanas. Debe detallarse los antecedentes
de diagnóstico de parasitosis previos al de la infección por el
VIH, así como su comportamiento clínico, las respuestas al tratamiento
y sus controles médicos posteriores.
Además
del interrogatorio preliminar, deben realizarse investigaciones para corroborar
sospechas sobre cualquier parasitosis. En una primera etapa, se deben practicar
exámenes paraclínicos convencionales, tales como estudios hematológicos
y coprológicos, incluyendo serologías que puedan llevar a su corroboración.
Uno de los
primeros parámetros a evaluar es la eosinofilia, la cual puede ser recurrente
o persistente. También se le debe prestar atención a anemias,
alteraciones del funcionalismo hepático y a la clínica de diarreas,
síndromes adenomegálicos y emaciación asociada.
Entre las
ectoparasitosis que con mayor frecuencia se presentan en la infección
por VIH, tenemos las pediculosis y escabiosis con clínicas bizarras,
muchas veces previas a la infección por VIH, y que se agravan y generalizan
al encontrarse como coinfecciones en el paciente seropositivo para VIH.
Entre las
endoparasitosis, existen las infecciones por coccidias que aparecen cuando la
población celular de CD4 es inferior a 150/mm3 (categoría C).
También existen las infecciones por protozoarios como la Entamoeba histolytica,
Giardia duodenalis y Blastocystis hominis. La trichomoniosis en pacientes VIH/SIDA
tiene un comportamiento también atípico (103,116).
Entre las
infecciones por coccidios, son frecuentes las infecciones por Microsporidium
con sus diferentes subespecies, tales como Enterocytozoon bienneusi, Encephalotizoon
intestinalis, Encephalotizoon cuniculis y Encephalotizoon septata. Dichas infecciones
son consideradas una situación infecciosa emergente a nivel mundial.
En pacientes VIH/SIDA, se acompaña de diarrea crónica, pudiendo
evolucionar también con infecciones diseminadas. LA microscopía
óptica con tinciones para demostrar ácido resistencia es el apoyo
inicial para confirmar la sospecha clínica y será seguida por
otros estudios de mayor complejidad para la adecuada identificación y
clasificación del microorganismo implicado.
Infecciones
por Cyclospora cayetenensis
Se ven hasta en un 10 por ciento en pacientes con CD4 menores a 50 por mm3,
evolucionando con dolor abdominal y diarrea crónica no inflamatoria.
Infecciones
por Cryptosporidium sp.
Se ve hasta en un 20 por ciento de pacientes de la categoría C, predominando
las manifestaciones digestivas, aunque también puede evolucionar como
criptoporidiosis generalizada. Esta parasitosis se complica con colangitis y
síndrome de desgaste. Ambas complicaciones se encuentran asociadas a
infecciones herpéticas y por micobacterias.
Para su
diagnóstico, se utiliza la microscopía óptica y electrónica,
así como la RCP (102).
Infecciones
por Toxoplasma gondii
Son frecuentes en pacientes ubicados en la categoría C, presentando predominantemente
manifestaciones clínicas en el sistema nervioso central. Otras manifestaciones
son el síndrome adenomegálico e infección diseminada.
El diagnóstico
se hace mediante estudios serológicos, histológicos e imagenológicos.
Estos últimos incluyen tomografías y resonancias cerebrales, los
cuales revelan imágenes múltiples de lesiones de ocupación
de espacio (102).
Infecciones
por Tripanosomas
Las infecciones por tripanosomas, como el Trypanosoma cruzi, la leishmaniosis
y babesiosis pueden preceder al diagnóstico de la infección VIH
y evolucionar como complicaciones de coinfección cuando la celularidad
CD4 está reducida a menos de 200/mm3. Estas asociaciones se han reportado
con mayor frecuencia en países del Mediterráneo y en Brazil (116).
La enfermedad
de Chagas se presenta con reactivaciones de infecciones previas y con manifestaciones
inusuales, tanto clínica como paraclínicamente.
La leishmaniosis
se presenta mayormente como un síndrome inflamatorio y hemolítico
y con menos frecuencia manifestaciones digestivas y neurológicas. Esta
parasitosis es de mal pronóstico, debido a la poca respuesta terapéutica.
Para su
diagnóstico, se utiliza la introdermoreacción con resultados negativos
debido a la anergia que presentan los pacientes afectados. En cuanto a las pruebas
serológicas, estas arrojan resultados negativos en un 50 por ciento de
los casos. También se utilizan el xenodiagnóstico, estudios citopatológicos
y la RCP. Esta última puede dar resultados positivos incluso en pacientes
asintomáticos (102).
Infecciones
por Helmintos
Aunque existen diversas especies pertenecientes a este género, son las
infecciones por Strongyloides stercoralis las más frecuentes, evolucionando
éstas hacia estados de hiperinfección, con todas las complicaciones
que conllevan (116).
Olariu y
colaboradores reportaron que esta infección afecta frecuentemente a niños
hospitalizados en Hungría, particularmente a aquellos con la infección
VIH/SIDA (117).
Infecciones
micóticas asociadas a infección VIH/SIDA
Estas infecciones son frecuentes y complican al paciente VIH/SIDA, ya que su
patogénesis es favorecida por estados de inmunosupresión celular.
Esta situación es la causa condicionante de las complicaciones del paciente
VIH/SIDA, permitiendo procesos de infecciones y desarrollo subsecuente de la
enfermedad micótica con aumento en la morbi-mortalidad.
La reconstitución
inmune con TARAE aumenta la sobrevida de los pacientes, predisponiendo que en
cualquier momento haya expresiones clínicas de estas patologías
(118).
Infecciones
por Candida sp.
Las seis especies que comprenden este género son capaces de ocasionar
estados infecciosos. La más común es Candida albicans. Las otras
cinco, que son de menor incidencia, son: C. parapsilosis, C. tropicalis, C.
krusei, C. glabrata, C. dubliniensis.
Estas infecciones
evolucionan con clínica orofaringea y vulvo-vaginal en pacientes pertenecientes
a la categoría B y se caracterizan por la poca respuesta a la terapéutica.
Los pacientes de categoría C, donde la incidencia es mayor, presentan
complicaciones adicionales en esófago, traquea y áreas bronquio-pulmonares
con tendencia a localizaciones extra-pulmonares. En ambas categorías,
los pacientes presentan lesiones muco-cutáneas.
En niños,
esta infección se localiza predominantemente en tronco y extremidades,
mientras que en los adultos se ven lesiones máculo-papulares y hemorrágicas
diseminadas. La candidosis puede complicarse con hepato-esplenomegalia y candidemia
con endocarditis secundaria.
Estudios
radiológicos de tórax revelan la presencia de expresiones de aspecto
nodular entre 1 y 2 milímetros, las cuales son difusas y bilaterales.
Otra expresión que se pone de manifiesto en dichos estudios es la presencia
de imágenes compatibles con adenopatías hiliares y mediastinales.
Las infecciones
por Candida sp. se diagnostican mediante el empleo de pruebas intra-dérmicas,
serología por inmunodifusión, prueba de fijación de complemento,
entre otras. Estas pruebas serológicas pueden arrojar resultados falsos
positivos, ya que dan reacciones cruzadas ante otras micosis. Los cultivos son
positivos hasta en el 90 por ciento de los casos. Es recomendable la realización
de biopsia de médula ósea (102).
C. dubliniensis
es fenotípicamente similar y genotípicamente diferente a C. albicans,
produciendo candidosis oral hasta en un 10 por ciento de los casos. Las complicaciones
subsecuentes incluyen mucositis y esofagitis, en ocasiones refractarias al tratamiento
con fluconazol, por lo que se requiere modificar la terapia. Se ha observado
asociación en niños y adultos bajo terapia antiretroviral (119-124).
Infecciones
por Aspergillus sp.
Esta micosis se presenta frecuentemente en pacientes con CD4 menores a 50 células
por mm3, pudiendo evolucionar asintomáticamente con un aumento en la
mortalidad en pacientes neutropénicos. La infección tiene tendencia
a diseminarse hasta en un 15 por ciento de los casos. La entrada del hongo al
susceptible ocurre generalmente por vía inhalatoria y una adecuada anamnesis
del paciente combinada con la investigación epidemiológica permite
identificar la fuente ambiental del moho.
En pacientes
sintomáticos, la aspergilosis se manifiesta con tos hasta en el 97 por
ciento de los casos, disnea en un 80 por ciento, dolor torácico en un
20 por ciento, hemoptisis en un 17 por ciento y en un 21 por ciento con manifestaciones
en el sistema nervioso central.
Las radiografías
de tórax sugieren infiltraciones bilaterales en un 54 por ciento de los
casos. De igual manera, se han reportado manifestaciones radiológicas
de cavidades en un 42 por ciento y derrames pleurales en un 15 por ciento (102).
Infecciones
por Pneumocystis jirovecii
Se presentan en pacientes ubicados en la categoría C con lesiones pápulo-verrugosas
con imágenes de masas y derrame pleural en el 15 por ciento de los casos.
Estas pueden complicarse con neumotórax y lesiones de la glándula
pituitaria asociadas a coinfección por CMV y toxoplasmosis. Las lesiones
oculares en coroides se asocian a coinfección por especies de criptococo
y candida (102,125).
Infecciones
por Cryptococcus sp.
Se presentan en pacientes con CD4 menores a 100 por mm3. En su patogénesis
participa la presencia del glucorono xylomanan de su pared celular y el metabolismo
de la dopamina cerebral del paciente infectado. Esta micosis presenta resistencia
aumentada al fluconazol. Una manifestación clínica frecuente es
la meningitis.
El diagnóstico
se hace bajo la tinción de tinta china en muestras de líquido
céfaloraquideo, además de la determinación de antígenos
y su cultivo. La tomografía axial computarizada revela lesiones múltiples
en las sustancias gris y blanca, así como edema cerebral. Para los casos
de criptococosis cutánea, el diagnóstico se realiza mediante serología,
cultivos y biopsias. Debido a la similitud entre las lesiones de esta micosis
y el molusco contagioso, se debe hacer diagnóstico diferencial para evitar
confusiones.
En pacientes
que reciben terapia antiretroviral con CD4 mayor a 200 por mm3, debe omitirse
su profilaxis (102).
Infecciones
por Histoplasma capsulatum
Estas infecciones son frecuentes en pacientes VIH/SIDA. En Venezuela, Tamayo
reporta que la histoplasmosis pulmonar y diseminada constituyen unas de las
complicaciones por gérmenes oportunistas más prevalentes en hallazgos
de autopsia de pacientes seropositivos para infección por VIH.
Losada y
colaboradores investigaron en muestras serológicas la presencia de respuesta
inmune frente a histoplasmosis, paracocidioidomicosis y cocidioidomicosis en
pacientes VIH positivos, concluyendo que estos estudios son justificados si
hay epidemiología previa a la infección (127).
Infecciones
por Penicillium marneffei
Esta micosis es ocasionada por un hongo dimorfo y es frecuente en pacientes
de origen asiático. Los antimicóticos son eficaces para tratar
esta infección (102).
Infecciones
por algas asociadas a infección VIH/SIDA
Actualmente, se ha determinado que las algas son agentes infecciosos en pacientes
con VIH/SIDA. Estas ocasionan clínica de diarrea por efecto de una endotoxina
liberada por la Prototheca sp. y también por modificación de la
microbiota intestinal (128) o síndromes meníngeos asociada a hongos
(129). |