En los lactantes que presentan vómitos persistentes desde el nacimiento, las posibilidades diagnosticas se constituyen en una larga lista de enfermedades, con las cuales se debe hacer diagnostico diferencial, iniciando desde entidades muy frecuentes como reflujo gastroesofágico, transgresiones dietéticas e intolerancias alimentarias, hasta trastornos de tipo infecciosos y los de origen metabólico, menos frecuentes. Todas estas de manejo médico, en general, no requieren cirugía.

Un buen interrogatorio y una historia clínica completa, o simplemente, la observación de la alimentación del lactante, pueden ser suficiente para la orientación diagnostica en el reflujo y las transgresiones dietéticas. También se pueden sospechar la intolerancia a las formulas por la historia y los exámenes complementarios, y tratarlas con manipulaciones dietéticas.

Las causas, de manejo médico, menos comunes en el lactante se presentan, en general, con otros síntomas asociados que orientarán el diagnostico.

Una causa obstructiva de resolución quirúrgica, frecuente de vómitos en el lactante, es la Estenosis Hipertrófica del Piloro, ocasionada por una hipertrofia de las fibras circulares de la musculatura lisa de la zona pilórica, que forma una masa circunferencial alrededor del mismo. Esto ocasiona una disminución del calibre en su luz en forma progresiva, que aunado a un edema de la mucosa, finalmente produce una obstrucción total y no permite el paso de ningún alimento. Esta patología tiene un momento específico de inicio (después de los quince días de vida y casi nunca se ve en mayores de seis meses), un rasgo que junto con típicos vómitos en proyectil y la presencia de una masa abdominal característica ("Oliva"), hacen que el padecimiento sea fácil de diagnosticar en muchos casos. Ocasionalmente, puede ser confundida con reflujo gastroesofágico.

Las atresias del duodeno, el páncreas anular son entidades que generalmente se diagnostican, en el periodo neonatal, desestimando la atresia duodenal incompleta tipo diafragma, y las bandas de Ladd en la malrotación intestinal cuando se estudia un lactante vomitador (1, 2, 3, 4).

La entidad de diafragma duodenal se describe como una obstrucción intrínseca incompleta de la luz del duodeno, dado por un diafragma o membrana con un pequeño orificio central. En el caso de las Bandas de Ladd, en la malrotación intestinal, la obstrucción del duodeno es extrínseca, producida por bandas de fijación, anómala, del ciego, de ordinario, en la pared peritoneal lateral derecha. No obstante a que varíe su origen o inserción, casi siempre producen compresión transversal del duodeno, y a veces son la única causa de obstrucción mecánica duodenal. Son de resolución quirúrgica.

Tomando en cuenta que el reflujo gastroesofágico es la entidad más frecuente como causa de vómitos en el lactante, su diagnostico puede ser fácilmente verificado con estudios radiológicos con contraste baritados: esófago estomago y duodeno. Este mismo estudio, es el de primera elección en el diagnostico de la Hipertrofia Pilórica, diafragma duodenal, y de gran utilidad en la sospecha de Bandas de Ladd, en la malrotación intestinal. Aunque en este ultimo caso, debe ser practicado, además, el colon por enema para verificar la posición alta de fijación del ciego (6).

En el caso presentado, el paciente cursaba con una larga historia de vómitos persistentes, estreñimiento y distensión abdominal además de un déficit pondo estatural severo, fue tratado en múltiples oportunidades con esquemas dietéticos y antieméticos sin obtener resultados satisfactorios (9). Llamaba la atención, que en el abdomen el dibujo de asas y las rectaciones intestinales eran evidentes. Por esto, al llegar al servicio de Cirugía Pediátricas del Hospital Luis Razetti del Estado Barinas, Venezuela, la primera impresión fue de Megacolon Congénito, lo cual fue descartado incluso en la Rx de abdomen simple, en el que la imagen de una cámara gástrica y una porción del duodeno distendidos fueron los signos preponderantes. Se practica Rx. de Esófago, estómago y duodeno y se aprecia que las imágenes antes descritas son más evidentes, observándose que en la burbuja duodenal, inicialmente, se amputaba totalmente, con un paso de contraste fragmentado en forma tardía. Esto nos planteo el diagnostico de Diafragma Duodenal Vs. Malrotación intestinal con Bandas de Ladd. Le fue practicado Colon por enema, encontrándose marco cólico en posición normal, impactación fecal, sin dilatación del mismo (10, 11). Este último hallazgo nos descartaba la posibilidad de la Malrotación Intestinal y la posibilidad de un Hirschsprun.

Este paciente fue llevado a mesa operatoria con los siguientes hallazgos: gran dilatación de estomago; primera porción del duodeno en la que se observaba una zona de transición con brusca disminución de calibre; y posterior a la duodenotomia pudo evidenciarse un diafragma duodenal

El diafragma duodenal fue resecado con posterior duodenoplastia con recuperación postoperatoria satisfactoria.

Paraclínicos RX

Transoperatorio: