Cirugía
Hernia del hiato diafragmático paraesofágica gigante un desafio en el abordaje diagnóstico y terapéutico. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Introducción
Durante el desarrollo embrionario,
el diafragma se conforma entre la séptima y la décima semana.
asimismo, durante este tiempo, se forman el esófago, el estómago y los
intestinos. Por lo tanto, una hernia de diafragmática se forma bien sea por una anomalía digestiva o
por una malformación congénita del diafragma, o bien porque se desplazan el
estómago y los intestinos y estos terminan apresados en la cavidad
torácica durante la construcción del diafragma.
El hiato esofágico diafragmático es el orificio por el que el esófagoatraviesa
el diafragma y pasa de la porción torácica a la abdominal, donde llegará hasta
el estómago introduciéndose en el cardia gástrico. El orificio se encuentra
localizado entre las porciones musculares de los pilares de la porción
vertebral del diafragma, y a nivel vertebral de T10.
El esófago ingresa a
la cavidad abdominal a través del pilar derecho del diafragma a nivel de la
décima vértebra torácica, abertura en el diafragma llamada hiato, es un
anillo de músculos que forma una válvula en el extremo inferior del esófago,
donde se une con el estómago, el cual se comporta como un esfínter esofágico inferior
(EEI),
normalmente está al mismo nivel que el diafragma. No es en sí un
esfínter anatómico como tal, es un “esfínter fisiológico”, con músculo liso controlado de
manera neurohormonal, mide 4 cm de longitud. (1) 
Figura 1. Diafragma. Hiato esofágico o diafragmático (circulo punteado amarrillo)
El EEI es una zona
que desarrolla
una presión local elevada de que se comporta funcionalmente como un
esfínter, tiene dos funciones: relajarse durante la deglución e impedir el
reflujo del contenido gástrico al esófago en periodo postdeglutorio. Debido a
que posee una porción inferior intraabdominal y una superior torácica, su
comportamiento con los movimientos respiratorios es dispar, produciéndose
incrementos pasivos de presión con la inspiración en la porción abdominal y
disminuyendo la presión en la porción intratorácica.
Tras la deglución,
se produce una relajación del EEI cayendo la presión hasta niveles similares a
los del fundus gástrico lo que permite el paso del bolo alimenticio al
estómago. Dicha relajación dura entre 5 y 10 segundos y se sigue de una fuerte
contracción que impide el reflujo del bolo alimenticio.(2)
El mantenimiento
de un tono correcto en el EEI es el principal factor para el mantenimiento de
la continencia gástrica, pero no es el único, también son importantes las
estructuras anatómicas que lo fijan en su posición, siendo de especial
relevancia el mantenimiento de la posición intraabdominal del mismo. Por ello
un desplazamiento esofágico como ocurre en las hernias de hiato desencadena un
cambio en el mantenimiento del tono del EEI.
Sucede a veces, que, durante el
desarrollo embrionario, el hiato esofágico es incapaz de cerrarse en torno al
esófago, dando como resultado la conocida hernia de hiato, por la que una parte
del estómago puede acceder a la cavidad torácica. Esto interfiere habitualmente
con el papel esfinteriano que desempeña el esófago terminal, permitiendo el
reflujo gástrico.(3)
¿Qué es una hernia
del hiato o hiatal (HH)? La hernia hiatal es una condición de anomalía anatómica
adquirida, donde el defecto del
orificiohiato del diafragmático donde
anatómico,
en el cual se observa el estómago a nivel intratorácico por defecto en el hiato
diafragmático, corresponden a la anormalidad más frecuente del tracto digestivo
alto. Su etiología está ligada a cambios en la membrana de Laimer o ligamento
esofágico que está encargada de la elasticidad intrínseca del esófago. Normalmente
el esófago se desplaza cefálicamente en el proceso de deglución, su retorno a
su posición anatómica normal depende de la elasticidad de la membrana de
Laimer. Si la elasticidad de la membrana se ve alterada, el balance de fuerzas
cefálicas y caudales puede estar comprometido causando mayor
presión intraabdominal, que se manifiesta como hernias hiatales por
deslizamiento. (4)
Es una condición anatómica anomalía
anatómica adquirida
en la que el orificiodiafragmático
(hiato)se ensancha esto provoca
que la parte del estómago más cercana a él pueda migrar del abdomen al tórax,
entonces se
define como la protrusión o prolapso del estómago proximal o cualquier
estructura no esofágica a través del hiato esofágico.De este modo,
el estómago pierde la ayuda del diafragma para poder contener el alimento en su
interior y este refluye hacia arriba provocando los problemas derivados de laacidezde los líquidos
digestivos.
La prevalencia
exacta es desconocida, lo que puede deberse a la falta de estándares en la
definición de las hernias, en la población en
general la incidencia estimada es del 5 %, la prevalencia en el mundo
occidental es elevada, hasta 50 %-100 %. Las hernias paraesofágicas son
claramente más frecuentes en el sexo femenino. Las primeras descripciones de
hernias diafragmáticas se realizaron en el año de 1580 por Ambrosio Paré,
cirujano-barbero del Renacimiento que ocupó el cargo de primer cirujano del rey
Carlos IX de Francia. (5)
En el siglo XVI
fueron descritas las hernias diafragmáticas congénitas y traumáticas, pero la
hernia de hiato esofágico o diafragmático, no fue
reconocida como una entidad clínica relevante hasta la primera mitad del siglo
XX. La primera descripción de hernia para esofágica corresponde a Henry
Bowditch, quien publicó una revisión de los casos de hernias diafragmáticas
publicados entre 1610 y 1846. Se define como hernia hiatal al pasaje de
cualquier estructura abdominal no esofágica a través del hiato esofágico,
cubierta por un saco peritoneal; quedando excluidas las excepcionales hernias
parahiatales en las cuales el defecto muscular queda por fuera del hiato.
Esta suele suceder
por malformaciones del hiato diafragmático, pero también pueden ser el resultado
de algún trauma, o presión constante al nivel del diafragma como al toser,
vomitar o levantar objetos pesados. Es importante notar que cambios en el
diafragma a causa de edad también pueden resultar en la formación de hernias,
por esta razón aquellas personas mayores de los 50 años tienen mayor riesgo de
sufrir de esta condición. La obesidad también es un factor de riesgo. (6)
Es una afección
común a partir de la edad media entre la 4ay 6adécada
de la vida y no existe diferencia en cuanto al sexo, ya que su aparición
aumenta con la edad. es la anormalidad más frecuente del tracto digestivo alto.
Se calcula
que en Estados Unidos el 10 % a 15 % de la población desarrolla hernia hiatal
con una edad promedio de 48 años. Frecuentemente cursan en forma
asintomática y eventualmente son diagnosticada por síntomas no vinculados a su existencia.
En una revisión de 2000 pacientes, enviados por síntomas relacionados con
posible enfermedad esofágica o dolor torácico, el 75 % tenía hernia hiatal. En
adultos por encima de los 50 años, sin síntomas, se estima una frecuencia del 10
%. Cerca del 85 % de las HH verdaderas corresponden a las hernias de tipo I,
las hernias de tipo II a un 14 %, el tipo III ocurren menos frecuentemente en
un 0,8 % y las hernias tipo IV en menos del 1 %. La hernia de una parte del
estómago a través del diafragma es frecuente. La gran mayoría de las hernias
diafragmáticas consisten en hernias de hiato, es decir, hernias deslizantes del
estómago a través del hiato esofágico. (7) 
Figura 2. Clasificación de hernias hiatales. Fuente: Gimenez B. Onmeda.
Hernias de hiato, (2012). Disponible en:
https://www.onmeda.es/enfermedades/hernia_hiato--causas-3135-4. Html
Su fisiopatología es producto de
que la membrana frenicoesofágica rodea la parte distal del esófago y lo fija al
diafragma, de este modo se prevé la herniación gástrica sobre el hiato diafragmática
hacia el tórax, si esta membrana se encuentra deficiente se produce una protrusión
gástrica a la cavidad torácica. En las hernias por deslizamiento se produce un
defecto en el tendón central del diafragma encontrándose el estómago en su
mayor parte en la cavidad torácica, el estómago se coloca detrás del corazón
como resultado del deslizamiento, la porción de los cardias normalmente se
encuentra dentro del tórax, pero en ocasiones podría estar bajo el diafragma,
la curvatura gástrica puede estar a la derecha o a la izquierda. Alteraciones anatómicas: cardias intratorácicos, alteración del
diafragma crural, desplazamiento del ligamento freno esofágico. (6)
En la hernia
paraesofágicas parte del estómago herniado se encuentra en el tórax por el
defecto que sucede a nivel de la membrana frenicoesofágica, mientras que el
cardia se encuentra en su posición normal en la cavidad intraabdominal. La
porción herniada normalmente se encuentra anterior al esófago y la hernia
normalmente no es reducible. Según los criterios de Allison se han identificado
los siguientes tipos de hernias hiatales:
A. Tipo I o por deslizamiento Es la más común (95 %). Se
presenta un desplazamiento de la unión gastroesofágica por
encima del diafragman quedando en la cavidad torácica, aparecen
cuando existe un aumento de tamaño del hiato y laxitud del ligamento
frenoesofágico (membrana freno-esofágica) no mantiene la unión gastro-esofágica
(UGE) en la cavidad abdominal.Así pues, el cardia se desplaza entre el
mediastino posterior y la cavidad peritoneal se asocia a reflujo.
B. Tipo II: o paraesofágica o rodantes
representa el 14 % de las hernias y son paraesofágicas puras, es decir, es la verdadera hernia paraesofágica
que
la unión esófago gástrica queda en su sitio normal intraabdominal,
lo que se desplaza es otra parte del estómago generalmente el fondo gástrico
hacia el tórax. Se producen cuando la UGE está anclada al abdomen, pero el
hiato, que suele ser grande, deja espacio para que las vísceras se desplacen al
mediastino.La presión relativamente negativa del tórax facilita el
desplazamiento visceral.Habitualmente, el fundus
gastrico
se desplaza al mediastino ha “rotado” o migrado al lado del
esófago, al mediastino. En esta variante, la herniación del
estómago, generalmente el fondo, se produce a través de un ligamento
frenoesofágico muy delgado o roto. Este tipo de hernia progresa lentamente con
el paso de los años(predominan los síntomas respiratorios o cardiológicos).
C. Tipo III: también llamadas mixtas, posee los dos componentes
anteriores; tanto la unión gastroesofágica como parte del estómago han migrado al mediastino, representa
el 0,8 % de las hernias, son una combinación del tipo I y II, es decir, que
tanto la UGE y el fondo se desplazan libremente por el mediastino. La tipo II y III son menos comunes y ocurren en 2 %-5 %
de las hernias hiatales, pero pueden acompañarse de vólvulos gástrico en 20 % de
ellas si los ligamentos gastrocólico y gastroesplénico son muy laxos y la curva mayor rota
alrededor del eje órgano axial o mesentérico axial.
D. Tipo IV: o paraesofágica grande, es de
mayor tamaño y no solo comprometo al estómago en la cavidad torácica, correspondería
a las tipos III con adición a través del hiato de otros
órganos en el tórax, (bazo, colon o
epiplón). (8)
Las hernias de
hiato son adquiridas a través de soluciones de continuidad del diafragma se ocasionan
como efecto de una compresión o fuerza condicionalmente prominente del abdomen que
define en el acceso del contenido abdominal (el estómago) hacia la zona de baja
presión del tórax. La hernia hiatal por deslizamiento se provoca, como resultado,
del desplazamiento de la unión gastroesofágica, anexado con una porción del
estómago, a través del diafragma. La disposición anatómica del estómago no se cambia
ni se modifica. La mayor significancia clínica de estas hernias viene dada por su
posibilidad de relacionarse con el reflujo gastroesofágico. Muy distinto, en
las hernias paraesofágicas la unión gastroesofágica está en una ubicación
indeterminadamente normal, aunque el fondo y la curvatura mayor del estómago se
intercalan a través del hiato hacia el tórax. Este posicionamiento anómalo del
estómago puede acarrear a desordenes del vaciamiento gástrico (7,8).
¿Qué síntomas produce la hernia de hiato?
La mayoría de las hernias son descubiertas como hallazgo incidental en
radiografías de tórax o tomografía computarizada sin pre sentar síntomas
importantes. La inmensa mayoría de los pacientes con hernia de hiato deslizante
simple se encuentran asintomáticos o padecen síntomas muy leves. Un elevado número,
de pacientes experimenta, de manera inespecífica y eventual, trastornos
posprandiales, pirosis tras copiosas ingestas de comidas o sensación de
detención de alimentos en el esófago distal o disfagia, odinofagia, hematemesis
y melena.Otras manifestaciones no relacionadas con reflujo son molestias
bucofaríngeas, asma y dolor retroesternal. Aunque puede existir hernia hiatal
sin reflujo y reflujo sin hernia, los pacientes que la sufren comparecen
esofagitis en alrededor del 50% de los casos y los pacientes con esofagitis
tienen una prevalencia de hernia de hiato significativamente elevada. Los
mecanismos por los cuales esta anomalía estructural provocan el reflujo son diversos.
Los síntomas atípicos
producidos por reflujo gastroesofágico se presentan en un tercio de los
pacientes y simulan una enfermedad respiratoria (disnea, tos, expectoración,
ronquera), cardíaca (precordalgia), pancreática (dolor hemicinturón), gástrica
(disfagia) o duodenal (dispepsia).Asimismo, en pacientes con el estómago intratorácico
puede presentar o manifestar obstrucción esofágica esporádica debido al viraje
que se ha generado a la disposición en que el órgano emigrar o inmigrar hacia el tórax y se asocian
manifestaciones respiratorias, tales como disnea por la compresión mecánica y
neumonías recidivantes a causa de la aspiración de contenido gástrico. Lo más
importante es estar consciente de que las hernias hiatales causan reflujo
gastroesofágico, que a la vez puede desarrollar otras complicaciones como
estenosis (reducción del lumen esofágico), esófago de Barrett, o úlceras
de Cameron, entre otras, alteraciones funcionales: dificultad de vaciamiento
del saco herniario (9).
¿Como puede
hacerse el diagnóstico de la hernia de hiato?
La mayoría de las hernias hiatales son encontradas como hallazgos
incidentales en las radiografías de tórax de rutina. Con la aparición de la
radiología clínica esta patología se hizo más manifiesta que la hernia diafragmática,
es una anormalidad referentemente común, y no constantemente se vincula con
síntomas.La incidencia real de la HH en la población general es dificultoso
y complicada de determinar debido a la carencia de síntomas. Pero las hernias
de hiato de mayor tamaño pueden reconocerse asimismo en la imagen radiológica
simple del tórax se puede visualizar como una masa con un nivel hidroaéreo
(gas) detrás del corazón (estructuras retrocardiacas), la burbuja gástrica por
debajo del diafragma tiende a estar ausente. Usualmente la hernia se encuentra
a la izquierda de la columna vertebral, sin embargo, las hernias de gran tamaño
(particularmente las encarceladas) se pueden extender más allá de la silueta
cardiaca y producir una mínima cardiomegalia. Estas hernias además del nivel
hidroaéreo en su interior tienen contenido gástrico (10) (figura. 3). 
Figura 3. Radiografía de tórax anteroposterior (PA) Fuente: autor. El
diagnóstico de la hernia de hiato deslizante se basa principalmente en el estudio
radiológico con contraste de bario (deglución de bario), comprobándose cómo los
pliegues gástricos ascienden por encima del diafragma, evalúa el tamaño de la hernia y la
presencia de rotación axial o longitudinal y estenosis. Endoscopia digestiva alta, esta prueba de
diagnóstico por imágenes juega un rol menor en el diagnóstico de hernia hiatal, se
utiliza un dispositivo de visualización (endoscopio) que se guía hacia el
esófago, para
medir la distancia de la unión gastroesofágica del hiato y examinar la mucosa
(cualquier anormalidad debe ser biopsiada). Su mayor utilidad radica en
confirmar obstrucción gástrica y descartar lesiones mucosas concomitantes que
puedan sugerir isquemia (Figura. 4). Figura 4. Endoscopia digestiva alta (Fuente: autor.)
Manometría
es un tipo de endoscopia en la que se utilizan sensores de presión para medir
las contracciones musculares al deglutir, ayuda a identificar desórdenes en la motilidad
esofágica pero no siempre es técnicamente posible realizarla. Estudio de impedancia de pH de 24 horas o Phmetría. se mide la cantidad de reflujo que ingresa al
esófago durante 24 horas para ver si el reflujo ácido está causando sus síntomas,
se considera innecesaria o
no confiable en casos de hernia hiatal gigante.
Prueba esofágica Bravo
con esta prueba se mide la cantidad de ácido que ingresa al esófago desde el
estómago, se coloca una pequeña cápsula en la pared del esófago esta cápsula
mide la cantidad de ácido y envía la información a un receptor. Sonda de imagen luminal funcional
endoscópica (EndoFLIP®) se utiliza un tubo flexible
con un globo en el extremo, que está equipado con sensores. La prueba mide la
distancia a través del esófago y la presión dentro de él, esto informa sobre la
rigidez de los músculos esofágicos (11).
Tomografía computarizada (TC) la
hernia hiatal es vista en la TC de manera incidental al ser practicado por
alguna otra indicación. Aparece como una masa retrocardiaca con o sin nivel
hidroaéreo, cuyo origen puede ser localizado por medio de cortes seriados en el
hiato esofágico. Es útil para la demostración precisa de la anatomía de la
porción de estómago intratorácico (figura. 5).  Figura 5.Tomografía
computada de tórax y abdomen con contraste, cortes axial, sagital ycoronal en
paciente con hernia hiatal gigante con estómago intratorácico (cortesia González-Munera
y col ).
Resonancia magnética nuclear (RMN)
ayuda al diagnóstico de hernia paraesofágica en casos donde una masa retro
cardíaca podría corresponder a un tumor de grasa con extensión a los vasos
sanguíneos abdominales dentro de la porción torácica. Sin embargo, no es el
estudio de rutina para el diagnóstico de hernia hiatal pues no ofrece ninguna
ventaja sobre el estudio dinámico con medio de contraste baritado. (12)
Ecografía o ultrasonido torácico la unión
gastroesofágica en corte transversal tiene un diámetro de 7.1- 10.0mm a nivel
del hiato diafragmático en ausencia de hernia hiatal. Pero en los casos de pacientes
con sospecha de hernia del hiato diafragmático, la unión gastroesofágica no
puede ser delimitada, y el diámetro o calibre determinado es de aproximadamente
entre 16,0- 21,1 mm, y este se corresponde al diámetro o calibre de la víscera
herniada a nivel del hiato diafragmático. El valor predictivo de la ecografía
o ultrasonido es de un 100 %. El valor predictivo negativo del diámetro o
calibre visceral es de 90 % y el fallo o defecto en la demostración y/o
comprobación de la unión gastroesofágica como valor predictivo negativo es de
94,7 %. La ultrasonografía es un estudio no invasivo que se puede emplear para
el diagnóstico de hernia de hiato diafragmático y reflujo gastroesofágico.
Por último,
también se puede emplear la angiografía la hernia hiatal y la esofagitis en raras ocasiones
causan hemorragia masiva del tracto digestivo, sin embargo, si esto ocurriese
la angiografía es el método diagnóstico para localizar el sitio de hemorragia y
posteriormente detenerlo. (10-13)
A medida que el estómago se hernia hacia el tórax, este va
rotando. Más de dos tercios de las rotaciones gástricas se encuentran asociadas
a hernias diafragmáticas. La rotación más común es la rotación anterior
órgano-axial, donde el estómago rota a lo largo de su eje longitudinal, con
movimiento hacia anterior y luego hacia cefálico de la curvatura mayor. El
estómago también puede rotar en forma mesenterio-axial, es decir, en un eje
perpendicular a su eje longitudinal, con movimiento hacia anterior y luego
hacia la izquierda del antro. El término “vólvulo gástrico” se reserva para
aquellos casos en que la rotación anormal determina estrangulación y
obstrucción del órgano.(4) A pesar de esto, en la literatura este
término es usado muchas veces inadecuadamente como sinónimo de “rotación
gástrica”. (13,14)
¿Cuál es
la terapéutica de la hernia de hiato? La terapéutica médica en la HH es poco eficaz en esta clase de anomalía ya que implica un vasto cambios o alteraciones
orgánicas-funcionales.Este incluye una extensa
gama de medicamentos como lo son los antagonistas de los receptores H2
o los inhibidores de la bomba de protones que mitigan o atenúan en mayor o
menor grado los síntomas.Es por ello que un gran numero autores convergen
que el tratamiento definitivo de la HH es quirúrgico y se basa en dos elementos
esenciales: la restauración del hiato diafragmático y la funduplicatura
gástrica con el objetivo de crear un manguito de presión antirreflujo. Sin embargo, las indicaciones
para la resolución quirúrgica son: hernia hiatal encarcelada, dolor torácico
asociado a hernia hiatal mixta, paciente con severa deficiencia de hierro
secundaria a erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal, y hernia
paraesofágica.(15)
El abordaje quirúrgico se
convierte en el tratamiento definitivo y este puede ser transabdominal o
transtorácico ya sea en forma abierta o laparoscópica con un alivio de los
síntomas en un 80 % al 100 % de los pacientes. Dentro de las técnicas
quirúrgicas la cirugía abierta presenta una alta tasa de complicaciones y
precisa un tiempo de recuperación prolongado mientras que la cirugía
laparoscópica ha demostrado dentro de las
ventajas en estos pacientes, se cuenta tiempo operatorio corto, seguridad, buen
control de síntomas, menor estancia hospitalaria, bajas tasas de recurrencia y menores tasas de
complicaciones.
Con respecto al
tratamiento de los pacientes sintomáticos con hernia hiatal gigante con
estómago intratorácico es quirúrgico. En caso de complicaciones, como vólvulo,
obstrucción o perforación, la cirugía debe ser de urgencia. El abordaje
quirúrgico puede ser a través del tórax o el abdomen. La cirugía laparoscópica
puede ser usada tanto para hernias con rotación gástrica órgano-axial como
mesenterio-axial. En la cirugía de este tipo de hernias el primer paso es la reducción del estómago herniado seguido de la extirpación del saco herniario, la remoción de este saco herniario puede ser la parte más dificil del procedimiento quirurgico,
por lo que en ocasiones no se hace o se hace de manera
incompleta. Pero es necesario resecarlo y liberar todas las adherencias circunferencialmente
para evitar recurrencias de la hernia
(14,15).
El objetivo principal del mismo en casos sin
compromiso pulmonar es evitar o minimizar la sintomatología digestiva, incluido
el RGE, así como prevenir las consecuencias de la volvulación gástrica. La
cirugía ha sido recomendada siempre en estos casos.
Ya que las complicaciones llegaban al 30 %, con altas tasasde morbilidad
y mortalidad (15,16).
La
hernia de hiato tipo I de pequeño tamaño no asociada a reflujo gastroesofágico
sintomático no requiere tratamiento ni debe ser considerada una enfermedad.
Cuando es de mayor tamaño y se asocia a reflujo patológico sintomático, el
tratamiento es el del reflujo. Por otra parte, la hernia de hiato tipo II o III
ofrece un riesgo constante de producir complicaciones (disfagia, hemorragia,
vólvulo, obstrucción) por lo que, una vez identificada, se debe de tratar de
forma quirúrgica, aunque el paciente permanezca asintomático. Cuanto mayor es
la edad del paciente, mayor es el riesgo de dichas complicaciones. Es
recomendable la reparación de una hernia gigante tipo II o III. Las hernias de hiato gigante representan el 5 %-8 % de
las hernias hiatales. No existe definición uniforme sobre la hernia hiatal
gigante, algunos autores la definen como la herniación de más del 30 % del
estómago, otros más del 50 %. Ciertamente, cualquier hernia con más de la mitad
del estómago en el tórax debe ser considerado como hernia hiatal.
Finalmente,
dentro de las complicaciones de las HH, en caso de hernias complicadas, con un
vólvulo gástrico agudo, los síntomas incluyen dolor torácico o epigástrico de
aparición súbita, náuseas y arcadas con incapacidad de vomitar y la
imposibilidad de pasar una sonda naso-gástrica (triada de Borchardt), también
pueden presentar hematemesis. En caso de gangrena y perforación del estómago
herniado, se pueden desarrollar complicaciones como mediastinitis o peritonitis
(17).
Presentamos el caso de las
imágenes de una paciente que es diagnosticada de hernia de hiato paraesofágica
tipo III (mixta) gigante (HHG), tras
realización de estudio radiológico con contraste de bario, con herniación del
estómago hacia el mediastino posterior, con el fin de discutir su abordaje
diagnóstico y terapéutico. Asimismo, la actualización de la literatura
para poder profundizar los conocimientos científicos de dicha patología debida
a su baja frecuencia. |
