La alimentación del niño y su importancia en el mantenimiento de un estado de salud óptimos y la prevención de problemas nutricionales con su repercusión en la edad adulta, continúa siendo un reto para todos los profesionales de la salud. La nutrición del lactante es un proceso continuo que se inicia durante la gestación y cuyo comienzo óptimo depende incluso de acontecimientos previos a la concepción, que afectan a la madre, al feto y al niño en la etapa post natal. Después de la lactancia el niño atraviesa un perí­odo de transición nutricional en la que pasa de ser un receptor pasivo de alimentos a explorador de la comida, hasta que finalmente asume el control de su dieta. Durante todo este proceso los niños y su familia deben aprender la importancia de una alimentación saludable y el papel del médico es fundamental.

CONCEPTOS.

Nutrición: conjunto de funciones (digestión, absorción, asimilación y excreción) que garantizan el intercambio de nutrientes entre el organismo y el medio ambiente.

Nutriente: sustancia con energí­a quí­mica almacenada, capaz de ser utilizada por el organismo como energí­a metabólica y cuya carencia en la alimentación causa necesariamente enfermedad. De acuerdo a su función se clasifican en:

Plásticos: se incorporan a la materia viviente (proteí­nas)

Energéticos: se desintegran para producir energí­a (CHO, grasas y proteí­nas)

Reguladores: intervienen en los procesos metabólicos del organismo (vitaminas, minerales, agua, proteí­nas)

Alimentos: son los vehí­culos habituales de los nutrientes y pueden ser de origen animal o vegetal.

Principios inmediatos: son elementos simples o compuestos que conforman en proporciones determinadas las células y los tejidos. Se dividen en:

Orgánicos: Proteí­nas, Lí­pidos, Carbohidratos.

Inorgánicos: Vitaminas, Minerales, agua, oxí­geno.

Los carbohidratos, las grasas y las proteí­nas proporcionan energí­a, permiten el crecimiento y mantienen a los tejidos sujetos a desgaste. La función primordial de las proteí­nas es la sí­ntesis y reparación tisular, sin embargo si el aporte calórico de los carbohidratos y grasas es inadecuado, éstas se degradan para producir energí­a.

Las vitaminas, los minerales y el agua son parte esencial de los mecanismos quí­micos para la utilización de la energí­a y sí­ntesis de metabolitos como las hormonas y enzimas. Los minerales son importantes en el equilibrio ácido base y también forman parte de la estructura de los tejidos.

MECANISMOS DE DIGESTION Y ABSORCION DE LOS NUTRIENTES.

Fundamentos de la digestión: La digestión de los alimentos comienza en la cavidad oral, la amilasa salival puede hidrolizar los hidratos de carbono complejos (almidón), en los lactantes la lipasa lingual inicia la digestión de los lí­pidos. La efectividad de estas enzimas depende del tiempo que permanecen los alimentos en la boca. Los alimentos macerados y mezclados con saliva atraviesan el esófago y llegan al estómago donde se mezclan con HCl, el pH ácido inactiva las enzimas salivales y propicia la digestión de las proteí­nas, ya en el intestino delgado los jugos pancreáticos (bicarbonato y enzimas digestivas: proteolí­ticas, fosfolipasa A, lipasas, ribonucleasas y amilasa) inician su función hidrolí­tica y producen unidades que se absorben directamente o fragmentos que vuelven a hidrolizarse más adelante por acción de enzimas especí­ficas de la mucosa intestinal.

Hidratos de Carbono:

Estructura y propiedades: son aldehí­dos o cetonas hidroxilados y representan los compuestos orgánicos más abundantes, actúan como combustible, reservorio de energí­a, sustrato para la construcción de DNA, RNA y elementos estructurales de las paredes celulares, formación de glucoproteí­nas y glucolí­pidos. Según su composición quí­mica se clasifican en:

Monosacáridos: son la unidad más pequeña, rara vez se encuentran libres en la naturaleza, generalmente se presentan en formas de disacáridos y polisacáridos. El ser humano puede absorber tres hexosas:

Glucosa (Dextrosa): se encuentra en la miel, frutas y hortalizas.

Fructosa (Azúcar de las frutas): presente en la miel, frutas y hortalizas.

Galactosa: componente de la lactosa, se libera durante la digestión.

Disacáridos: resultan de la unión de dos monosacáridos:

Sacarosa: se le denomina azúcar y se obtiene de la caña de azúcar y remolachas. Está compuesto por glucosa y fructosa.

Lactosa: es el azúcar de la leche, fuente de energí­a para los lactantes. Compuesto por glucosa y galactosa.

Maltosa: compuesto por dos moléculas de glucosa, presente en los jarabes de maí­z, cereales y productos malteados.

Polisacáridos: la mayorí­a de los carbohidratos que componen los alimentos se presentan en forma de almidón, compuesto por amilosa y amilopectina. Estas son macromoléculas formadas por polí­meros de glucosa sintetizadas por las plantas durante la fotosí­ntesis como depósito de energí­a. El almidón se encuentra en cereales, leguminosas y tubérculos (papa), constituye el 60% de ingesta de carbohidratos en el paí­s. El glucógeno es el almidón animal, compuesto por polí­meros de glucosa hidrosolubles, que se almacena en cantidades limitadas en hí­gado y músculo, no cumple función alguna en la nutrición humana. Otros polisacáridos como las Dextrinas proviene de la hidrólisis incompleta del almidón, la Celulosa es constituyente de tallos, hojas de plantas y cáscaras de semillas y cereales, y por no ser digerible es importante en la formación del bolo fecal y el peristaltismo intestinal, al igual que la Pectina, que es fibra soluble presente en las frutas. La Inulina es polí­mero de fructosa hidrosoluble, se encuentra en las alcachofas, la cebolla y el ajo.

Digestión y absorción: todos los carbohidratos deben hidrolizarse durante la digestión. Este proceso comienza en la boca por acción de la amilasa salival, la cual es inactivada por la acidez intestinal. Luego continúa la amilasa pancreática, que se incrementa a partir del 4º mes de vida, obteniéndose glucosa y disacáridos, los cuales ameritan las enzimas disacaridasas de las células del borde en cepillo intestinal. Los monosacáridos "glucosa y galactosa"� se transportan en forma activa en contra de un gradiente de concentración, en un sistema de transporte donde interviene el sodio, mientras que la fructosa llega a la célula por difusión pasiva.

Lí­pidos: son compuestos insolubles en agua y solubles en solventes orgánicos que cumplen un importante papel fisiológico como componentes de las membranas celulares y de los organelos.

Clasificación: la forma más sencilla de clasificar los lí­pidos es dividirlos en clases de acuerdo con sus caracterí­sticas estructurales:

Lí­pidos Simples:

í�cidos Grasos

Grasas neutras: Monoglicéridos, Diglicéridos, Triglicéridos

Ceras: ésteres de ácidos grasos con alcoholes

Lí­pidos compuestos

Fosfolí­pidos: glicerofosfolí­pidos, glucoesfingolí­pidos

Glucolí­pidos: cerebrósidos, gangliosidos

Lipoproteí­nas

Lí­pidos diversos:

Esteroles (colesterol, vitamina D)

Vitaminas liposolubles (A, D, E, K)

Los triglicéridos son el grupo predominante, se emplean como reserva de energí­a, se forman por la esterificación de tres ácidos grasos con un glicerol.

Los í�cidos Grasos son ácidos orgánicos con cadenas largas de hidratos de carbono, pueden contener enlaces dobles (AG insaturados: linoleico, linolénico y araquidónico), un solo enlace doble (AG monoinsaturados: oleico) o sin dobles enlaces (AG saturados: palmí­tico, esteárico, entre otros).

Cuando los lí­pidos son sólidos se les denomina grasas y cuando son lí­quidos se les denomina aceites. Las grasas contienen principalmente ácidos grasos saturados, más abundantes en los alimentos de origen animal. En los aceites predominan los ácidos grasos insaturados y son de origen vegetal. Esto se explica porque los enlaces dobles reducen el punto de fusión de la molécula lo que aumenta su fluidez. La hidrogenización y tratamientos con calor usados en la industria de alimentos para obtener productos más estables conduce a configuraciones trans, asociados a mayor riesgo de cardiopatí­a coronaria, cáncer y otras enfermedades crónicas.

Digestión y Absorción: En los lactantes la función pancreática no está desarrollada completamente, por lo que se ha planteado que la actividad de las lipasas lingual y gástrica podrí­an contribuir en forma importante en la digestión de la grasa de la leche. Igualmente la motilidad gástrica contribuye a la emulsificación de los lí­pidos que se transforman en partí­culas más pequeñas. Este proceso continúa en el duodeno donde se agregan las sales biliares y los jugos pancreáticos ocurriendo la lipólisis y la formación de micelas, unidad intestinal de transporte de la grasa hasta la membrana del borde en cepillo donde las células de la mucosa los absorben por difusión pasiva. Una vez dentro de la célula se producen las lipoproteí­nas que ingresan en el sistema linfático en forma de quilomicrones.

Los triglicéridos de cadena corta y media son fácilmente absorbidos, no se reesterifican dentro de la mucosa y circulan en sangre unidos a la albúmina, representando una opción para la absorción de lí­pidos en pacientes con defectos en la absorción de los ácidos grasos.

Proteí­nas:

Estructura y propiedades: son sustancias compuestas por aminoácidos que cumplen funciones esenciales en el organismo, ya que intervienen en: la formación de la estructura corporal (colágeno), transporte de sustancias (hemoglobina, proteí­na fijadora de retinol), defensa y protección (inmunoglobulinas, fibrinógeno), control y regulación (hormonas, enzimas). Los aminoácidos que participan en la sí­ntesis de proteí­nas son conocidos como aminoácidos proteinogénicos, tradicionalmente se han considerado nueve de ellos (isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano, valina e histidina) como esenciales o indispensables en la dieta porque no se sintetizan dentro del organismo, sin embargo investigaciones recientes han demostrado que seis de ellos pueden sintetizarse a partir de los cetoácidos respectivos, considerándose solamente la lisina y treonina como verdaderamente esenciales. Sin embargo se ha propuesto que algunos de ellos pueden transformarse en esenciales en forma temporal o en algunas situaciones patológicas especí­ficas. El origen de las proteí­nas de la dieta puede ser vegetal o animal, representando estas últimas más del 70% de las proteí­nas ingeridas. No es relevante la cantidad de aminoácidos de cada proteí­na, lo determinante es que el organismo sólo puede sintetizar la cantidad de proteí­na nueva que le permite la concentración del aminoácido más baja, llamado aminoácido limitante. El valor biológico de las proteí­nas está determinado por el contenido de nitrógeno, el patrón ideal de aminoácidos y la digestibilidad de la proteí­na, demostrándose que las de mayor valor biológico son las de origen animal (Huevo, leche, carne) y la soja.

Digestión y absorción: comienza en el estómago por acción de las pepsinas activadas por el pH ácido, produciendo polipéptidos y oligopéptidos. En el duodeno las endopeptidasas y las carboxipeptidasas pancreáticas los hidrolizan en fragmentos cortos y aminoácidos individuales. Las enzimas pancreáticas son secretadas como precursores inactivos (tripsinógeno y quimitripsinógeno) que se activan en tripsina, quimiotripsina y elastas, que hidrolizan enlaces peptí­dicos generando 30% de aminoácidos libres y 70% de oligopéptidos. Finalmente las enzimas del borde en cepillo (aminopeptidasas y dipeptidasas) producen AA, dipéptidos y tripéptidos libres capaces de absorberse. La absorción celular depende de varias proteí­nas transportadoras especí­ficas.

Vitaminas: son micronutrientes esenciales que intervienen en funciones de mantenimiento, crecimiento, desarrollo y reproducción, cuya ausencia en la dieta produce un sí­ndrome de deficiencia especí­fico. Se clasifican en:

Vitaminas Liposolubles: necesitan bilis y jugo pancreático para su incorporación

Vitamina A: compuesto con la actividad biológica del retinol; los retinoides se encuentran en forma de alcohol (retinol), aldehí­do (retinal) y ácido (retinoico). Desempeña funciones esenciales en la visión, el crecimiento y el desarrollo, mantenimiento del tejido epitelial, funciones inmunitarias y la reproducción. Ingresa al organismo como provitamina si la fuente es vegetal (vegetales verdes y amarillos) y como ester de retinilo si la fuente es animal (leche, huevo). Se absorbe a nivel intestinal, dependiendo de las grasas y se deposita en el hí­gado desde donde se moviliza a tejidos periféricos. Las cantidades de ingesta recomendadas son de 300 a 400 equivalentes de retinol (1000 a 1500 U.I)

Vitamina D: está formada por varios compuestos o provitaminas, las más importantes el 7-dehidrocolesterol que está en la piel humana y por acción de la luz solar se transforma en vitamina D3 o colecalciferol. Las plantas contienen escasa cantidad de ergosterol, cuyo metabolito es la vitamina D2. Es asborbida en el intestino ante la bilis, se desplaza dentro de los quilomicrones y se almacena en hí­gado, riñón y pulmón. La vitamina D tiene un papel esencial en el metabolismo para el mantenimiento de la homeostasis del calcio y del fósforo y la diferenciación celular. Sus necesidades varí­an entre 400 a 800 UI.

Vitamina E: el alfa-tocoferol es el compuesto natural con mayor actividad de vitamina E. Se absorbe en el intestino con los lí­pidos después de la hidrólisis por las lipasas y esterasas. Las mejores fuentes de vitamina E son los gérmenes, las semillas vegetales, aceites y derivados. Es el antioxidante liposoluble más importante, cumple funciones en la reproducción, integridad muscular, resistencia de los eritrocitos, considerándose esencial para el lactante. Los requerimientos son de 4 "“ 5 UI.

Vitamina K: comprende la 1.4-naftoquinona y sus derivados que muestran actividad antihemorrágica. Se obtiene de alimentos de origen vegetal (repollo, lechuga, col) y se absorbe en forma activa en la región proximal del intestino durante la digestión de los lí­pidos y se transporta en los quilomicrones. Las bacterias presentes en la porción distal y colon también sintetizan vitamina k-2. Su actividad antihemorrágica se debe a su acción sobre los factores que intervienen en la sí­ntesis de protrombina. Los Recién Nacidos tienen hipoprotrombinemia debido a la falta de flora intestinal y escaso aporte de vitamina k de la leche materna, por lo que deben recibir una dosis de 1 mgr ví­a intramuscular de vitamina k para prevenir la Enfermedad Hemorrágica del RN. Los requerimientos son de 0,5 "“ 1 mgr diario.

Vitaminas hidrosolubles:

Vitamina C: abarca el ácido ascórbico y sus derivados, es esencial para el hombre que no puede sintetizarla, siendo su fuente principal las frutas cí­tricas, hortalizas y vegetales de hojas. Se absorbe en la región proximal del intestino delgado. Sus efectos biológicos se asocian con sus propiedades reductoras, interviniendo en la sí­ntesis de catecolaminas, colágeno, ácidos biliares y carnitina. Además estimula la sí­ntesis de citocromo P450, la absorción del hierro y regeneración de los tejidos. Los requerimientos son de 20 a 30 mgrs diarios.

Complejo Vitamina B: incluye sustancias de estructura quí­mica y funciones variables como: Tiamina, Riboflavina, Niacina, í�cido Pantoténico, Biotina, Piridoxina, Cobalamina y í�cido Fólico, que actúan como coenzimas en el metabolismo de los carbohidratos, proteí­nas y lí­pidos. Sus fuentes son leche, queso, carnes, vegetales y frutas. Sus deficiencias originan alteraciones metabólicas que se manifiestan como lesiones de piel y mucosas, anemia, alteraciones neuromusculares. Los requerimientos de Tiamina, Piridoxina y Cobalamina van entre 0,3 a 0,5 mgrs diarios; Riboflavina entre 0,5 a 2 mgr/dí­a; Niacina 4 "“ 10 mgrs/dí­a y Acido Fólico 5 microgramos por kg al dí­a.

Minerales: se consideran nutrientes esenciales por que desempeñan multiples funciones como regulación de actividades enzimáticas, mantenimiento del equilibrio acido base y presión osmótica, facilitan transporte de nutrientes y mantienen la excitabilidad nerviosa y muscular. Se dividen en macrominerales (calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio) y oligoelementos (aquellos que se consumen en microgramos por dí­a: hierro, zinc, yodo).

Calcio: es el mineral más abundante de organismo (1,5 a 2% del peso corporal) El 99% del calcio se halla en los huesos y en los dientes, el 1% restante está en la sangre, lí­quidos extracelulares y en la célula donde regula muchas funciones metabólicas y movilización ósea está regulada por la vitamina D y la glándula paratiroides. Las principales fuentes alimentarias de calcio son la leche y derivados lácteos, huevo y vegetales verdes. Los requerimientos de calcio en el lactante amamantado son entre 40 a 60 mgs/kg/dí­a. La leche materna contiene 300 mgrs de calcio por litro y se absorbe el 75%.

Fósforo: ocupa el segundo lugar en abundancia en el organismo. 80% se encuentra en el esqueleto y los dientes y 20% como pool metabolitamente activo en células y lí­quido extracelular. Su metabolismo es similar al calcio. Las fuentes alimentarias son carnes, productos lácteos, leguminosas y cereales. El fósforo se encuentra como ácido fí­tico en la cáscara de los granos de cereal, sobre todo trigo, el cual forma complejos insolubles de otros minerales que impide su absorción. Los requerimientos del lactante son de 1,5 grs diarios.

Magnesio: catión intracelular cuyo principal función es estabilizar la estructura de ATP en reacciones enzimáticas. Se encuentra en leguminosos, semillas, nueces, vegetales verdes y productos lácteos. Sus requerimientos son de 60 a 70 mgrs diarios.

Sodio, Potasio y Cloro: conocidos como electrolitos, son iones que se distribuyen en los lí­quidos corporales. El sodio y el cloruro están principalmente en el lí­quido extracelular y el potasio es el principal catí­on intracelular. Intervienen en el mantenimiento de funciones importantes del organismo com: equilibrio y distribución del agua, equilibrio osmótico, equilibrio ácido básico, gradientes de potencial eléctrico de las membranas, absorción de glucosa, excitabilidad neuromuscular. Se absorben en el intestino delgado y se excretan por la orina, heces y sudor. Las principales fuentes de sodio son leche, queso, carnes y alimentos que durante su preparación se les añade sal (aderezos, panes, cereales precocidos, jamón). Su ingesta debe ser de 1 gramo diario. El potasio es proporcionado por la leche, papas, carnes, naranja y toronja.

Hierro: es un nutriente esencial en casi todos los organismos, la anemia ferropénica es la deficiencia nutricional más frecuente. Las funciones pueden dividirse en: transporte y almacenamiento de oxí­geno, transporte de electrones y oxidación enzimática y reacciones reductoras. El hierro alimentario existe en dos formas quí­micas: hierro hem (presente en hemoglobina, mioglobina y enzimas) y hierro no hem, que se encuentra en alimentos vegetales. La absorción del hierro alimentario es del 10%, mayor en los alimentos de origen animal, y en la leche materna es cerca del 50%. El hierro hem se absorbe a través del borde en cepillo, es transportado por la transferrina y depositado en forma de ferritina y hemosiderina. Las principales fuentes de hierro son las carnes, el huevo, los vegetales y leguminosas. Los requerimientos durante el primer año de vida son de 10 a 15 mgs al dí­a, basado en las necesidades media de 1 a 1,5 mg/kg/dí­a para el niño nacido a término a partir del 4º mes, cuando comienzan a agotarse las reservas. El niño que recibe lactancia materna exclusiva no necesita hierro adicional, hasta el 6º mes. Los prematuros que poseen menos reservas, deben recibir 2 mgr/kg/dí­a a partir del segundo mes.

Zinc: Tiene una abundante distribución en todo el cuerpo humano, es constituyente y activador de numerosas enzimas, participando en el metabolismo de casi todos los nutrientes. Se absorbe a nivel intestinal y se deposita en hí­gado, hueso y músculos. El consumo de zinc se relaciona con el de la proteí­na, el 80% está proporcionado por carnes, lácteos y cereales. La soja también es una fuente adecuada de zinc. Su déficit se relaciona con retardo del crecimiento, de la maduración sexual y deficiencias inmunitarias.

Fluor: es un elemento natural que se encuentra en el agua potable y el suelo, aunque en proporciones muy variables. Es un anión importante para la salud de huesos y dientes, donde su efecto beneficioso ha disminuí­do en forma importante la prevalencia de caries dental. La recomendación es 1 ppm en los suministros de agua fluorada, consumos más altos se relacionan con fluorosis. Sus requerimientos son de 0,5 a 1 mg diario.

Cobre: es un componente de muchas enzimas, intervien en la oxidación del hierro, formación de colágeno, producción de energí­a a nivel mitocondrial, sí­ntesis de melanina y catecolaminas. Se absorbe en el duodeno y se excreta en la bilis. Los alimentos ricos en cobre son los mariscos, las ví­sceras, carnes, chocolate, nueces, cereales, leguminosas y frutas secas. Sus necesidades son de 2 a 2,5 mgs diarios.

Yodo: se almacena en la glándula tiroides deonde se utiliza en la sí­nteis de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), hormonas tiroideas encargadas de la regulación de la oxidación celular, metabolismo proteico y energético, crecimiento y desarrollo. Sus fuentes son la sal yodada, pescados y mariscos. El contenido de yodo en los vegetales varí­a según las concentraciones de yoduro del suelo. La captación de yodo puede ser interferida por sustancias de algunos alimentos conocidos como bociógenos (col, nabos, maní­, soja). Los requerimientos diarios son entre 40 a 100 microgramos diarios.