Las infecciones más frecuentes por Neoscytalidium dimidiatum son las dermatomicosis,^(1,3,4-7) mientras que las invasivas son raras, habiéndose descrito casos de infección subcutánea, micetomas, lesiones faciales, sinusitis maxilar, endoftalmitis, en pacientes inmunodeprimidos o después de una lesión traumática con ruptura de la barrera epidérmica de protección. La diabetes ha sido la condición más importante que predispone a lesiones subcutáneas, abscesos de tobillos y en seno maxilar^(7-11). Otras condiciones asociadas encontradas han sido la cirrosis, el trauma, la terapia inmunosupresora, la quimioterapia y el trasplante de órganos. Otros reportes incluyen fungemia⁽¹²⁾, y otras localizaciones como abscesos del sistema nervioso central, osteomielitis, cerebral, en región abdominal, pleural, pulmonar entre otras.^{(2, 11,13, 14)}

Al-Rajhi et al⁽¹⁵⁾, encontraron un caso no común de endoftalmitis por Scytalidium dimidiatum, despues de un trauma o post cirugí­a, en un paciente de 46 años en su ojo derecho, el cual habí­a sido tratado por largo tiempo con antibióticos como profilaxis por la sospecha de endoftalmitis bacteriana, perdiendo la visión y la infección solo fue erradicada por enucleación y tratado con Anfotericina B con poca respuesta.

En el primer caso de onicomicosis presentado en República Dominicana⁽¹⁶⁾, se encontró dermatosis diseminada en los primeros ortejos de ambos pies con afección de las láminas ungueales, discreta hiperqueratosis subungueal distal con melanoniquia, en una paciente de 35 años de edad, de labores del hogar con varios años de evolución, se identifico a S. dimidiatum como agente causal. En cuanto a la resistencia a los tratamientos⁽¹⁷⁾ "la melanina en muchos microorganismos genera mayor resistencia a los compuestos antimicrobianos y principalmente a los antimicóticos"�, lo cual es caracterí­stico de hongos dematiaceos como lo es N. dimidiatum.

Aun N. dimidiatum es inhibido por la ciclohexamida contenido en el MYC, en este medio podrí­a crecer un dermatofito. Las lesiones cutáneas, tipo Tinea pedis,  y T. unguium y T. manuum son clí­nicamente indistinguibles de las producidas por dermatofitos, y se localizan mayormente en pies. Hay infección mixta con dermatofitos en 10-30% de los casos ⁽¹³⁾.

Las infecciones debidas a N. dimidiatum son difí­ciles de curar, siempre, de ser posible, la remoción quirúrgica de las lesiones fúngicas ayudan al disminuir el tamaño del inoculo, necesitando siempre aparte de esta medida de antifúngicos ya sean orales, tópicos o sistémicos, según la severidad de la enfermedad ⁽¹³⁾.

Se ha descrito resistencia tanto a los azoles (fluconazol, itraconazol, ketoconazol) y hay poca literatura relacionada con resistencia a la anfotericina B, al voriconazol y caspofungina, con casos^(14-16), que fueron multiresistentes incurables o que solo alcanzaron una leve mejorí­a. Esto puede deberse en parte por el hecho de que, en general, los hongos dematiáceos debido a la presencia de melanina, presentan mayor resistencia a los antimicóticos^(17).

Para los casos de dermatomicosis se ha usado pomada de Whitfield para tratar infecciones por Scytalidium, aun así­, ningún de las drogas antifúngicos disponibles actualmente produce un resultado consistente⁽¹⁸⁾.

Los sitios más comunes de las infecciones son en pies, palmas y uñas por contacto directo o indirecto con suelos y plantas contaminadas, que muchas veces no llegan a infecciones crónicas a menos que el individuo se vea afectado su sistema inmunológicos ^{(16, 19).}

Los casos de infección diseminada por Scytalidium son muy raras afectando con mayor frecuencia a los pacientes inmunocomprometidos⁽¹⁹⁾ , presentándose algunas excepciones^(2,20), como es el caso de un paciente joven inmunocompetente diagnosticado con una infección invasiva no traumática por Scytalidium dimidiatum involucrando la región orbital izquierda y seno maxilar.

En el presente caso de onicomicosis a pesar del hongo presentar consistentemente resistencia a los diferentes antifúngicos convencionales, era un paciente que fue tratado por tres meses con Itraconazol, siendo necesario la ablación ungueal. "Una terapia Optima no ha sido desarrollada aun para la infección causada por N. dimidiatum⁽¹¹⁾, nuevos agentes antifúngicos y opciones terapéuticas alternativas necesitan ser exploradas"�. N. dimidiatum por su caracterí­stica de formar colonias oscuras y su confirmación de producción de melanina⁽¹¹⁾ y la creciente evidencia que sugiere que la melanización asegura la supervivencia y es un factor de virulencia, la cual protege contra las agresiones del medio ambiente y del huésped, así­ como la reducida susceptibilidad que confiere contra muchos de los antimicóticos usados de las especies de hongos dematiaceos y lo protegen de las radiaciones ultravioleta, temperaturas extremas^{(7,11,17,20,21)} , además de producir keratinasa y una enzima que ayuda a la invasión de la piel.

En el caso No. 1, la paciente fue tratada exitosamente con Voriconazol, sin ignorar que la cirugí­a es de gran ayuda lo cual es demostrada por la resolución de las lesiones en la tomografí­a axial computarizada Figura 2 D.

A pesar de que esta paciente no tiene historia de viajes al exterior, es de importancia recordar que vive en zona rural del sur del paí­s, es ama de casa y con frecuencia colecta ramas secas para hacer fuego y cocinar sus alimentos, lo cual podrí­a representar una actividad relacionada con la posibilidad de contagio.

Algunos autores han demostrado⁽²¹⁾ , que el "voriconazol y la Anfotericina B son los medicamentos que podrí­an ser una promesa para el tratamiento de estas infecciones"�, El Itraconazol y la Anfotericina B son consistentes con otros resultados in vitro de susceptibilidad^(12,14) , pues presentan bajos MICs. Las actividades de antifúngicos como el Posaconazol, Caspofungina y Terbinafina varí­an según el aislamiento, algunos de ellos con valores bajos de MICs y otros con valores altos.

Khan et al⁽²²), reportaron el primer caso cutáneo en Kuwai el cual fue tratado exitosamente con aplicaciones tópicas de Clotrimazol en crema, mientras que Moutran et. al⁽²³⁾ , reportaron un caso de infección subcutánea por N. dimidiatum en un paciente inmunocomprometido, con uso prolongado de corticosteroides, que fue tratado con éxito con Anfotericina B.

Desde que Arenas e Isa en el 2002⁽¹⁶⁾, reportaran el primer caso de onicomicosis y pese a realizar una búsqueda sistematizada de bibliografí­a que muestre otros casos a nivel local, consideramos nuestro presente trabajo como el segundo y tercero reporte de N. dimidiatum en el Paí­s, cuyos aislamientos cepa # 351209( 1er caso) y cepa # 443156 ( 2do caso) fueron confirmados como N. dimidiatum por el Dr. Luis Zaror y colaboradores, en el Laboratorio de Microbiologí­a, Universidad Mayor, sede Temuco, Chile.

Es importante destacar la posibilidad de la aparición de nuevos casos ya que estamos localizados en el trópico y habiéndose implementado los recursos tecnológicos para un adecuado diagnóstico, por lo que toda infección positiva al examen directo con la presencia de filamentos diferentes a los producidos por dermatofitos, deberí­amos de sospechar de una infección por N. dimidiatum y confirmarse con cultivo teniendo en cuenta que el hongo no crece en los medios con actidiona (cicloheximida), antibiótico polieno que se incorpora habitualmente al medio de Sabouraud para el aislamiento de los dermatofitos, o que comercialmente está contenido en el Micobiotic Agar ^{(8, 10,24)} .

í‰sta podrí­a ser la causa de que estas infecciones no sean detectadas a tiempo y también la causa de la baja incidencia reportada en muchos paí­ses, quedando muchos casos sin diagnosticar^{(13, 24,25)}. Ante la sospecha clí­nica y una correcta identificación del agente causal por medio de un adecuado diagnostico que incluya estudios micológicos⁽²⁴⁾, mejorará el curso de la enfermedad y evitará costos innecesarios, complicaciones y efectos secundarios ligados al uso de antifúngicos inadecuados de prolongado uso y potencialmente tóxicos^(13). Es de suma importancia el aislamiento repetido del agente micótico, para poderlo considerar como causante de la lesión⁽²⁶⁾.

Agradecimientos: a los Dres Luis Zaror, Ivan Peñafiel y  Gabriel Smester por sus colaboraciones en el presente estudio.