El intento de contener y/o revertir el incremento de la resistencia bacteriana a algunos antibióticos de amplio uso en Venezuela, mediante la regulación de su dispensación, parece haber sido infructuoso debido a que tanto el consumo como la resistencia bacteriana total a estos antimicrobianos se incrementaron significativamente durante el perí­odo posterior a la medida regulatoria (tabla 1 y figura 1). El descenso de la resistencia bacteriana evidenciado en el año 2008 para los antibióticos de dispensación regulada podrí­a ser un efecto del menor número de cepas analizadas ese año en comparación con los años anteriores (tabla 1).

El incremento inicial en la resistencia bacteriana a antibióticos de dispensación regulada parece deberse sólo parcialmente al aumento de la utilización de estos fármacos durante el perí­odo 2005-2008, según lo indica la correlación positiva encontrada entre ambas variables (valor de +0,38). Asimismo, el consumo de rifampicina, cefalosporinas de tercera generación y clindamicina tampoco mostró ningún descenso en respuesta a la medida regulatoria y la utilización de fluoroquinolonas se incrementó significativamente durante el perí­odo 2005-2008.

En un trabajo independiente, realizado por Wirtz et al⁽¹²⁾, también reportan que Venezuela ha experimentado un incremento en la utilización total de antibióticos durante el perí­odo 1997-2007, ocupando entre los ocho paí­ses de latinoamérica estudiados el segundo lugar por la magnitud del aumento en el consumo de antibióticos expresado en DDD/1.000 hab-dí­a (43,0 % de aumento en el 2007 con respecto al valor del año 1997). Esto los llevó a concluir que "la prohibición de vender ciertos antibióticos sin prescripción no parece haber tenido ningún impacto a corto plazo en la utilización de antibióticos en general"�. Esta conclusión coincide plenamente con nuestros resultados y contrasta con el obtenido en Chile después de la implementación de una medida regulatoria similar en el año 1999⁽¹⁰⁾, la cual originó ese mismo año un descenso del consumo promedio de antibióticos y produjo una disminución aún mayor al año siguiente. No obstante, este impacto parece haber durado sólo 2 años^(11,12).

A pesar del condicionamiento de su venta a la presentación de la prescripción facultativa, ha continuado aumentando el consumo y la resistencia bacteriana a las fluoroquinolonas. En consonancia con lo obtenido en este trabajo, en el estudio de las tendencias de utilización de antibióticos en ocho paí­ses de latinoamérica entre 1997 y 2007⁽¹²⁾, se evidenció un aumento del uso de quinolonas en todos los paí­ses, especialmente en Venezuela (282 % de incremento en el año 2007 con respecto a su valor en 1997). La correlación entre la tendencia creciente de las variables consumo-resistencia a las fluoroquinolonas fue patente con un coeficiente de correlación de +1,00. Ya previamente, Guzmán et al⁽¹⁴⁾ habí­an reportado un paralelismo similar entre el crecimiento de la resistencia bacteriana a ciprofloxacina en Venezuela y un aumento en el consumo de este antibiótico durante el perí­odo 1990-2007.

Este tipo de medidas regulatorias puede contribuir a restringir la automedicación, pero no incide en la prescripción de antibióticos por el personal médico. Es necesario recordar que el uso inadecuado de antibióticos incluye la prescripción excesiva (cuando no está justificada) y la selección inadecuada del tratamiento (tipo, dosis, curso) por médicos y personal de las farmacias, así­ como la automedicación y falta de adherencia al tratamiento por parte de los consumidores⁽¹⁵⁾. En un estudio de las tendencias en la prescripción de antibióticos (no simplemente venta) y su posible relación con la evolución de la sensibilidad a antimicrobianos de los patógenos respiratorios aislados en el área de salud de Zamora (España), Dí­az et al⁽¹⁶⁾ encontraron una correlación entre la disminución progresiva de la prescripción de antibióticos y una recuperación de la sensibilidad a antimicrobianos de estos patógenos. Esto refleja la importancia del personal prescriptor de antibióticos en el control del consumo de estos fármacos y por consiguiente de los niveles de resistencia bacteriana.

La resistencia a eritromicina también se incrementó en el perí­odo posterior a la regulación, independientemente del descenso en su consumo (no hubo correlación entre ambas variables). Esta selección de cepas resistentes a eritromicina podrí­a haberse sostenido en el tiempo gracias al aumento del consumo de otros macrólidos como la azitromicina y la claritromicina⁽¹⁷⁾; en detrimento del consumo de eritromicina. Algunos reportes han asociado el consumo de azitromicina, por su larga vida media en sangre, con la resistencia a macrólidos en Streptococcus pneumoniae y estreptococos del grupo A^(18,19).

Ni el descenso en el consumo de cotrimoxazol, ni tampoco la relativa estabilidad en el consumo de las demás clases de antibióticos de dispensación libre, se han traducido en un descenso o estabilización de la resistencia bacteriana (tal como lo reflejan los coeficientes de correlación negativos o muy cercanos a cero para cotrimoxazol, carbapenems, penicilinas, tetraciclina y todo el grupo en general).

El comportamiento similar de la resistencia a antibióticos de dispensación regulada y dispensación libre (figura 1), así­ como la falta de correspondencia de la resistencia bacteriana con las tendencias de consumo de ansamicinas (rifampicina), cefalosporinas de tercera generación, macrólidos (eritromicina), carbapenems, inhibidores de la ví­a del ácido fólico (cotrimoxazol), penicilinas y tetraciclina, también ponen de manifiesto que la resistencia bacteriana es un fenómeno complejo que esta influenciado por muchos otros factores aparte del consumo individual de ciertos antibióticos. Entre estos factores se encuentran las caracterí­sticas genéticas de las especies bacterianas, las condiciones que favorecen la extensión de la resistencia, el origen de la resistencia en animales, la asociación resistencia-virulencia y resistencia-patogenicidad, etc⁽²⁰⁾.

La unión fí­sica de los genes de resistencia a diferentes antibióticos en moléculas de DNA dispersables en las poblaciones bacterianas (principalmente los plásmidos conjugativos), garantiza la prevalencia de cepas resistentes mientras se mantenga la presión selectiva que genera el uso de tan sólo un grupo de estos medicamentos^(5,21). Adicionalmente, para aquellos antibióticos que comparten el mismo mecanismo de acción, el determinante de resistencia a una clase determinada de antibióticos puede conferir resistencia a otra clase de antibióticos con el mismo mecanismo de acción. Por consiguiente, el uso de los antibióticos de una clase especí­fica podrí­a promover la co-selección de cepas resistentes a todos los antibióticos con el mismo mecanismo de acción. Tal es el caso de la resistencia a macrólidos, lincosamida y estreptogramina B (MLS_B), conferida por las metiltransferasas Erm⁽²²⁾. La consideración de estos factores demuestra la necesidad de que cualquier polí­tica regulatoria abarque a todos los antibióticos de uso en humanos y animales. La regulación de la utilización de antibióticos deberí­a llevarse a cabo inclusive dentro de los centros de salud, y tiene que ir acompañada de mejoras en la educación fármaco-terapéutica de los profesionales de la salud y educación del público en general sobre el uso apropiado de los antibióticos y el problema de la resistencia bacteriana.