Los traumatismos toracoabdominal con lesiones del diafragma a pesar de su reconocimiento temprano en la historia de la cirugía, las cuales han sido adecuadamente entendidas y documentadas, por lo que siguen siendo aún hoy una entidad de difícil diagnóstico.

Su consecuencia inmediata como lo es la ruptura diafragmática o su alejada complicación como lo es la denominada hernia diafragmática traumática, y en particular su complicación, la estrangulación de las vísceras herniadas, conlleva una elevada mortalidad, hecho que jerarquiza la importancia de dar a conocer sobre el tema ⁽¹⁾.

El diafragma es un músculo delgado y ancho con una forma de cúpula, que se apoya sobre la base del tórax u orificio inferior torácico, constituyéndose un tabique músculo aponeurótico que viene a separar la cavidad torácica de la abdominal ⁽²⁾.

Su origen embriológico, se da en la segunda semana del desarrollo, cuando aparecen cuatro esbozos mesodérmicos que crecen hacia un punto central. Adelante el septum transverso originado en el tercero, cuarto y quinto somite cervical arrastra en su descenso al nervio frénico. Del septum transverso se deriva la porción tendinosa del diafragma, atrás el mesenterio dorsal origina los pilares del diafragma y lateralmente a ambos lados se encuentran las membranas pleuroperitoneales ^(3,4).

Estos cuatro repliegues mesodérmicos, hacia la séptima semana se fusionan separando la cavidad torácica de la abdominal. Al cuarto mes los brotes musculares de la pared dorsal y lateral invaden las membranas pleuroperitoneales, para formar la parte muscular del diafragma, por lo se distinguen sus dos porciones una posterior o vertical, constituida por ambos pilares y las arcadas del diafragma, y otra horizontal esternocostocondral con dos cúpulas; la derecha más alta convexa y anterior que la izquierda, separados por una depresión central donde descansa el corazón ^(3-5).

Esta forma alta como se dispone el diafragma, permite definir la región toracoabdominal, delimitada por dos líneas horizontales la superior a nivel de los mamelones y la inferior a nivel del reborde costal inferior.

En la región toracoabdominal los órganos del compartimiento abdominal supramesocólico están cubiertos por la parrilla costal y por consiguiente dentro del tórax, de cuya cavidad están separados por el diafragma. Este es un elemento fundamental que debe tenerse presente, sobre todo en las heridas penetrantes para sospechar la lesión del diafragma.

Los traumatismos cerrados que provocan roturas del diafragma son en la gran mayoría de los casos provocados por accidentes en el tránsito en los que hubo colisión de vehículos. Boulanger, encuentra sobre un total de 80 pacientes con roturas diafragmáticas por traumatismo cerrado, que el 86% fue secundaria a colisión vehicular a alta velocidad, pero pueden existir otras causas, como el arrollamiento vehicular persona embestida, precipitaciones de altura y las agresiones corporales son excepcionales ^(6,7).

Esta estrecha relación causa-efecto, estaría relacionada con la magnitud del trauma el cual es necesario para provocar la rotura del diafragma, así como distintos factores de la cinemática del trauma que aparecen en las colisiones a alta velocidad.

Los mecanismos patogénicos que estarían involucrados en la rotura diafragmática por trauma cerrado, no están aun completamente establecidos, sin embargo se plantean dos mecanismos distintos que provocarían la lesión del diafragma: a. hipertensión abdominal brusca, secundaria a aplastamiento o desaceleración grave; La presión intraabdominal normal es menor de 12 cmH20, en un impacto cerrado abdominal puede incrementarse hasta 100 cmH20, esta presión se transmite a zonas de menor resistencia como es el caso del diafragma, específicamente el lado izquierdo, especialmente si el accidentado contiene la respiración y contrae la pared abdominal en el momento del impacto. b aplastamiento de la base del tórax, secundaria a impacto directo produce un hundimiento lateral de la parrilla costal, que conlleva o condiciona el desgarro de las inserciones costales del diafragma, e incluso a la rotura transversal de la cúpula diafragmática.

Los traumatismos toracoabdominal con lesión diafragmática ruptura, es tema de gran interés debido al surgimiento y a las controversias provocada en cuanto a la conducta diagnóstica e inclusive terapéutica, lo que debe centrar la atención en estos puntos controversiales que se generan a partir de los dos grandes mecanismos lesiónales que son el trauma cerrado y el penetrante ^(5-7).

El primer caso de hernia traumática del diafragma descrito, esta atribuido a varios autores como Sennertus, quien, en 1541, realiza el hallazgo necrópsico, en un paciente fallecido por la herniación y estrangulación del colon a través de una brecha diafragmática secundaria a una herida de bala recibida siete meses antes ⁽⁸⁾.

El cirujano renacentista francés Ambrosio Paré, describió las consecuencias de la herniación de las vísceras abdominales a través de lesiones traumáticas del diafragma en estudios necrópsicos. En 1579, este realiza su observación en el cadáver de un capitán de la artillería francesa, que habiendo sobrevivido ocho meses antes a una herida de bala en el hemitórax izquierdo, muere por una oclusión intestinal. En la necropsia encuentra que la muerte fue secundaria a la herniación, estrangulación y posterior gangrena de un amplio sector del colon, migrado al tórax a través de una pequeña herida diafragmática que "apenas permitía el pasaje de un pulpejo del dedo".

También describe el primer caso de una hernia traumática del diafragma secundaria a un traumatismo cerrado, en un obrero muerto tres días después de sufrir un severo traumatismo abdominal, en el que, al realizar la necropsia, encontró el estómago herniado a través de una herida diafragmática ^(8,9).

A pesar de que las lesiones traumáticas del diafragma son infrecuentes y escasa, hoy por hoy, se reconoce un aumento en su incidencia debido a los avances y cambios tecnológico en el parque automotor con vehículo que desarrollan altas velocidades con el incremento de los accidentes en el tránsito con lesionados, así mismo por otra parte una sociedad posmoderna caracterizada por una jungla de concreto que ha aglomerado a una cantidad de individuos, lo que genera un mayor índice de violencia urbana producto del uso de las armas de fuego y/o armas blancas, por lo que la incidencia global en el número de traumatismos con lesiones traumáticas del diafragma, (por trauma contuso y penetrante), es aproximadamente entre el 0,8% al 5,8%. En pacientes toracotomizados o laparotomizados por trauma, se constataron lesiones diafragmáticas en el 4% al 6%, mientras que la incidencia global de las lesiones diafragmáticas, en necropsias de pacientes fallecidos por trauma, fue del 5,2% al 17%. No obstante, la incidencia de lesiones diafragmáticas por trauma cerrado, están representada entre un 0,8% a 1,6% del total de lesiones constatadas en pacientes ingresados en la sala de emergencia de cualquier centro hospitalario ⁽¹⁰⁾.

Por otra parte, la incidencia de las lesiones provocadas por traumatismo penetrante, que interesan al diafragma es entre 10% al 15% de las heridas penetrantes torácicas y/o abdominales. Sin embargo, esta aumenta drásticamente cuando analizamos la incidencia de lesiones diafragmáticas en heridas que comprometen el sector toracoabdominal ^(7-9).

De acuerdo con el tiempo de evolución, las hernias pueden ser agudas o crónicas. De acuerdo con la forma de presentación pueden dividirse en fases o etapas. Las lesiones diafragmáticas tienen mayor predominio en el sexo masculino, en el grupo etario comprendido en el rango entre la 3ª y 5ª década de la vida.

Durante la valoración inicial de un paciente traumatizado se pone mayor atención a las lesiones más evidentes y con frecuencia se pasa por alto la probabilidad de ruptura diafragmática traumática, siendo detectada finalmente días, meses o años después cuando las estructuras o elementos anatómicos de abdomen se hernian a la cavidad torácica ⁽⁹⁾.

La paciente que reportamos en nuestra investigación presento una hernia diafragmática traumática crónica secundaria, quince años atrás donde sufrió un traumatismo toracoabdominal cerrado, producto de un accidente de tránsito con colisión vehicular.