Hernia diafragmática traumática crónica en fase catastrófica u obstructiva. Revisión de la literatura a propósito de un caso
Historial del caso
Paciente femenina de 55 años de edad, quien ingresa
por el servicio de emergencia por presentar dolor abdominal
localizado en epigastrio e hipocondrio y hemitórax izquierdo de fuerte
intensidad, tipo cólico sin acalmias. Asimismo, dificultad respiratoria moderada.
Tras reinterrogar a la paciente, refería como antecedente de importancia haber sufrido un
accidente automovilístico (colisión vehicular) hacía quince años con trauma toracoabdominal cerrado sin complicaciones
aparente.
Asimismo, refería ciertas molestias en
hipocondrio izquierdo desde hacía cinco años, sin alteraciones del tránsito
digestivo ni otra sintomatología.
A la exploración física presentaba palidez cutáneo
mucosas moderada con cierto grado de deshidratación, signos vitales estables, con
una frecuencia cardiaca 100 x’, frecuencia
respiratoria 25 x’, tensión arterial dentro de los parámetros normales, murmullo vesicular audible en ambas bases
pulmonares, con la observación de que se auscultan ruidos hidroaéreos en el campo
pulmonar izquierdo, y a la percusión timpanismo.
Abdomen: simétrico, sin cicatrices, excavado,
blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio
izquierdo, a la auscultación ruido hidroaéreos aumentado con signos de lucha en
el cuadrante superior izquierdo (ruidos peristálticos aumentados), sin otras
alteraciones.
Ante la presunción diagnóstica de una hernia diafragmática
traumática crónica se solicita exámenes complementarios: Hematología, 9 g/dl, cuenta blanca de 16.000 cel./mm3, Leucocitos15.000 /mm3. Segmentados: 85%. Urea: 140 mg/dl, Creatinina: 2.3
mg/dl, glicemia 136 meq/dl, electrolitos Sodio 134 meq/dl, Potasio 3.5 meq/dl, PH 7.45, Gases arteriales: PO2 72, PCO2 38.
Se ordenan estudios de imágenes como radiografía tipo
tele de tórax donde se aprecia imagen en tubo doblado
compatible con asa colónica debido a la evidencia de las haustras con gas en su
interior que desplaza
levemente el cardiomediastino hacia la derecha, pero no se descarta la posible
herniación del estómago, resto dentro de límites normales. En la radiografía
simple de abdomen se evidencia defecto en el hemidiafragma izquierdo con desplazamiento de órganos
intraabdominales (colon transverso y posiblemente estomago) a cavidad torácica compatible con una hernia
diafragmática traumática (figura. 1 A y B).
Figura 1. A. Radiografía Tele de
tórax. Se
aprecia imagen en tubo doblado compatible asa colonica debido a la evidencia de
las haustra colonica con gas en su interior (Flechas blanca). B. Radiografía simple de abdomen se
evidencia defecto en el hemidiafragma izquierdo con desplazamiento de órganos
intraabdominales (colon transverso u estomago) a cavidad torácica compatible con una hernia
diafragmática traumática (circulo
puenteado).
Se
abordó mediante toracotomía posterolateral izquierda con apertura de la cavidad
torácica a nivel de 6to espacio intercostal, encontrando una hernia
diafragmática de unos 5 cm. de diámetro aproximadamente, en la porción antero
lateral muscular del diafragma, con herniación de gran parte del omento mayor,
mesocolon y colon transverso dilatado (neumatizado) con múltiples laceraciones
serosa-muscular producto de la presión intracolonica, encarcelado e
irreductible por lo que se debe realizar enterotomía descompresiva, una vez
descomprimida el asa colonica debido al tiempo de evolución, hubo que liberar
las múltiples adherencias alrededor de anillo herniario diafragmático y se
procede a realizar la quelotomia diafragmática para finalmente reducir el
contenido herniado. Se reparó el defecto diafragmático o anillo herniario con cierre primario a dos planos con
puntos separados tipo
colchonero del borde
anterior y posterior del defecto con material no reabsorbible sutura
seda 1, no fue necesaria la colocación de malla sintética
Se colocó drenaje activo tipo Blake de 28 Fr
conectado a Pleurovac de tres cámaras (Pleurovac A 6000 Teleflex Medical™) en
el lecho quirúrgico. Se cerró pared torácica con material de sutura sintético
absorbible vicryl 1, y se finalizó el procedimiento afrontando piel con una
sutura monofilamento no absorbible Nylon 2-0. El diagnóstico postoperatorio fue
de toracotomía posterolateral izquierda con reducción de hernia diafragmática
traumática y reparación de laceraciones serosa muscular del colon y reparación
del defecto diafragmático (figura.2).
![]() 
Figura 2. Toracotomía exploradora
izquierda. Se evidencio dentro de la cavidad pleural la víscera herniada colon
transverso con dilatación y varias zonas de laceración serosa muscular (flechas blancas), se aprecia anillo
diafragmático con encarcelamiento del clon transverso (flecha amarrilla),
enterotomía descompresiva, entero rafia de laceraciones serosa muscular del
colon, reducción del contenido herniado a la cavidad abdominal con visualización
de defecto diafragmático, corrección y cierre de defecto diafragmático
herniario. Las lesiones no penetrantes o traumatismo cerrado
de la región toracoabdominal, producen un aumento de la presión intraabdominal o torácica, causando
desgarro en la porción central posterior del diafragma (septum
transversum), se producen
hernias diafragmáticas traumáticas en el lado izquierdo con mucha mayor frecuencia que en el
derecho; el hígado parece proteger el diafragma derecho.
Así mismo el tiempo de aparición de una hernia
postraumática, que haya pasado desapercibida, depende del tamaño de la herida y de
la existencia del incremento de la presión intrabdominal por efecto del trabajo
físico o por trastornos por concomitantes.
Está indicada la reparación operatoria tan pronto
como lo permita el estado general del paciente. La vía preferida es la de una
toracotomía posterolateral izquierda como se llevó a cabo en nuestra paciente
La paciente evolucionó satisfactoriamente durante
su posoperatorio, con control radiológico donde se aprecia tubo
torácico con re expansión pulmonar del 100% y el cardiomesdiastino en su eje
normal (figura.3). 
Figura
3. Radiografía Tele de tórax control posoperatorio. Se evidencia tubo
torácico con re expansión pulmonar y el cardiomesdiastino en su eje normal.
Se procede a
retiro de tubo torácico a las 72 horas. Alta médica a los 6 días.
|
