Coincidiendo con el rango etario frecuentemente relacionado con el VPH en otras investigaciones (2, 27), los resultados señalan que se tratan de mujeres jóvenes alrededor de los 30 años. En cuanto a los principales factores de riesgo asociados a la patología cervical, similar a estudios previos (2, 26, 32), se determinó que no tener una pareja estable, el uso de anticonceptivos orales, la no utilización del preservativo, la falta de adherencia a los programas de tamizaje para CCU o pertenecer a estratos socioeconómicos bajos prevalecieron en la investigación.

Se ha reportado que en las mujeres infectadas por VPH de alto riesgo el uso de los ACO constituye un factor de riesgo significativo (26). La pobreza condiciona un riesgo mayor de adquirir la infección por el VPH con altas tasas de persistencia y progresión dado a que se relaciona con deficiencias en el sistema inmune debidas a las carencias nutricionales; además de dificultar el acceso al sistema sanitario y al tamizaje del CCU (2, 33, 34). Desafortunadamente en Latinoamérica, la pesquisa del CCU no ha logrado cumplir con sus objetivos debido principalmente a la baja cobertura del tamizaje, seguimiento y tratamiento de mujeres con lesiones pre-cancerosas, y al tamizaje oportuno centrado en mujeres jóvenes con menor riesgo de desarrollar la enfermedad (35); circunstancia observada en la muestra estudiada.

En relación con los hallazgos citológicos encontrados, la mayoría no presentó atipias celulares y de los resultados anormales el mayor porcentaje correspondió a cambios coilocíticos sugestivos de VPH (LIEBG), situación similar a la reportada en otros estudios realizados (27, 30, 34, 36, 38). Esta circunstancia aprobaría en estas pacientes el tamizaje del VPH mediante estudios moleculares en mujeres mayores de 30 años o con citologías que reporten LIEBG o ASCUS, siguiendo los lineamientos establecidos en el conceso venezolano de CCU (37); a fin de poder detectar las mujeres con genotipos que condicionen una mayor predisposición al desarrollo del cáncer.

Resulta alarmante la alta prevalencia de positividad al VPH detectada en esta serie (91,10%), mucho más elevada que la reportada tanto en estudios nacionales e internacionales (2, 7, 12-17, 19, 30, 39, 40). De los 386 genotipos amplificados en las 236 pacientes evaluadas, los genotipos de bajo riesgo fueron los mayormente detectados, resultados similares a los encontrados en otros estudios venezolanos (16, 20, 27, 30, 40, 41). Contrariamente, otros estudios reportan que la prevalencia de genotipos de alto riesgo era mayor (15, 42, 43).

En cuanto a la frecuencia de los genotipos de alto riesgo, en 63,26% de las pacientes evaluadas se determinó al menos un genotipo de alto riesgo, siendo el VPH-16 el principalmente detectado (14,66%); coincidiendo con otras investigaciones nacionales (8, 12, 30, 44, 45) y latinoamericanas que destacan que el genotipo oncogénico dominante es el VPH-16 (2, 25, 46), pero contrario al hallazgo de Pacheco y col. (27) quienes reportan al VPH-16 como el genotipo de alto riesgo menos frecuente en una muestra de mujeres del estado Trujillo.

En otros estudios nacionales, en conjunto con el VPH-16, predominaron también el VPH-51 y VPH-52 (17, 44); mientras que en una reciente investigación efectuada en la Ciudad de México (19) los genotipos más prevalentes fueron los VPH-52 y VPH-51, los cuales no fueron investigados en esta serie. Otros genotipos de alto riesgo oncogénico como el VPH-31, no fueron tan prevalentes como se encontró en otras investigaciones desarrolladas en la región central de Venezuela (13), en el estado Mérida (30) o en la ciudad de Caracas (44). El VPH-18 mostró una frecuencia baja entre las mujeres estudiadas, contrario a lo reportado por Michelli y col. (39), quienes reportaron que éste era uno de los genotipos más frecuentes (76,92%); su baja prevalencia se puede deber al daño que ocasiona el VPH-18 en la estructura celular, lo cual ocasiona su muerte y por ende su eliminación, además de la inestabilidad genómica generada por la expresión del genoma del VPH-18 (23).

Llama la atención la alta prevalencia de co-infecciones por diferentes genotipos del VPH (57,67%); resultado similar al encontrado en otros estudios realizados tanto en Venezuela (12), Colombia (32) y México (19) donde estas infecciones mixtas predominaron tanto en las pacientes asintomáticas como en aquellas con lesiones premalignas o con CCU. Se ha sugerido que los genotipos de alto y bajo riesgo oncogénico pudieran actuar sinérgicamente, de tal manera que se promueva fácilmente el desarrollo de cáncer cervical, a diferencia de aquellas pacientes infectadas con un solo genotipo (47); la co-infección con genotipos de VPH de alto y bajo riesgo sugiere la necesidad de brindar seguimiento a estas mujeres en un futuro a mediano y largo plazo para detectar y prevenir futuras complicaciones (19).

Es evidente que en la mayoría de los estudios existen coincidencias entre los genotipos identificados, sin embargo, también existen diferencias en cuanto al número de genotipos detectados y en cuanto a sus frecuencias, lo que confirma que la zona geográfica, la edad de las pacientes y la metodología empleada son importantes en la distribución reportada del VPH (2). De igual manera, estas variaciones entre diferentes regiones geográficas pueden explicarse por una parte, al comportamiento endémico del virus en poblaciones específicas y por otra, pueden estar relacionadas con los hábitos comportamentales de cada población, su exposición a los factores de riesgo y las condiciones genéticas de los hospederos (8).

Un hecho que debe considerarse es que la mayoría de las pacientes no presentaban alteraciones citológicas a pesar de la alta prevalencia de la infección por el VPH y sobre todo por genotipos de alto riesgo oncogénico; resultado que coincide con otro estudio nacional en donde más del 50% de las pacientes VPH positivas tenían colposcopía y/o citología normal; evidenciando la importancia de incluir las pruebas de detección e identificación de VPH en la evaluación ginecológica de rutina (39). Aunque la sensibilidad de la citología convencional en detectar lesiones premalignas es de 51%, cada año alrededor de 30% de los nuevos casos de CCU ocurren en mujeres con citología cervical previa negativa, bien sea debido a errores en el muestreo, fijación o en su interpretación (48); por lo que en poblaciones sin los recursos necesarios para el análisis y la interpretación óptima de las muestras es necesario desarrollar herramientas sencillas que no necesiten una amplia estructura funcional (33).

La presencia latente del virus, indica que debe haber mayor vigilancia médica para las pacientes positivas, con evaluaciones periódicas más estrictas, lo que favorecerá la prevención y permitirá un control más efectivo del riesgo a desarrollar CCU, especialmente en los casos donde se detectó genotipos de alto riesgo oncogénico (14). Debe recordarse que el éxito no reside en la sensibilidad de la citología, sino en la repetición constante de la misma y en el seguimiento sistematizado de mujeres con anormalidades citológicas; lo cual puede explicar porque en los países latinoamericanos no se han observado sus efectos en la disminución de la mortalidad por cáncer cervicouterino (6, 23).

En relación a las metodologías usadas para la detección del VPH, aunque el ensayo de captura de híbridos tiene como ventajas su fácil aplicación y el estar reconocidos por la FDA (49); la utilización de técnicas de biología molecular como la PCR y sus variantes es una de las más utilizadas bien sea en programas de cribado o en estudio realizados, tanto en poblaciones asintomáticas como sintomáticas, por su sensibilidad y especificidad (7). Asimismo, proveen la posibilidad de superar las limitaciones del despistaje por citología, con la finalidad de adoptar oportunas medidas terapéuticas o de seguimiento, especialmente en mujeres con factores de riesgo y mayor susceptibilidad a desarrollar CCU (13).

Sin embargo, algunos investigadores (50) sugieren que la determinación viral es útil sólo en pacientes con citología atípicas, mas no cumple ningún propósito en pacientes que se presentan con citología de neoplasia intraepitelial grado 1, debiéndose considerar tanto las consecuencias psico-sociales de evidenciar la positividad del test virológico como el gasto de la prueba y cuestiones éticas relacionadas con la solicitud solicitar un examen que no es indispensable para su manejo clínico. Los altos costos de las pruebas moleculares las hacen ciertamente limitadas para la mayor parte de la población, sobre todo en los países en vías de desarrollo (26); por lo que en el caso de Venezuela se ha sugerido realizar esta prueba solamente cuando la citología señale casos de inflamación severa, lo cual impactaría positivamente en la supervivencia de las pacientes y podría ser sostenible por parte del estado y la comunidad (12).

El alto costo de estas pruebas representó una limitación para el desarrollo del estudio, puesto que debido a las restricciones presupuestarias se restringió la investigación a los genotipos más frecuentemente encontrados en la población venezolana según los estudios anteriormente discutidos y trabajar con una muestra intencionada y no con una muestra representativa de cada centro donde fue desarrollada la investigación; con lo cual el margen de error y/o sesgos se hubiese minimizado y se pudiera conocer con mayor precisión la ecología de este virus y la prevalencia real del mismo en la población femenina zuliana. Por otra parte, aunque en el país la vacunación contra el VPH no está incluida en el esquema nacional de vacunación ni se encuentra disponible para su comercialización y aplicación, una fortaleza del estudio realizado es que al conocer el comportamiento y la distribución de los genotipos analizados en la población estudiada, permitiría optimizar los programas de vacunación y lograr un máximo costo-beneficio; así pues, sería recomienda incluir la vacuna tetravalente en el esquema de vacunación nacional, tomando en cuenta la experiencia positiva que han tenido otros países con su uso (6, 51).