La CVV se ha reportado entre las primeras causas de infección vaginal en nuestro país ^(5,33,34) paradójicamente, no hay datos fidedignos acerca de su prevalencia debido a que no se realiza el diagnóstico micológico de rutina en todos los centros públicos y privados del país, lo que incluye a la clínica de la sociedad anticancerosa del estado Aragua.

La prevalencia de CVV (19,39%) aquí encontrada es baja en relación con la reportada en África 49,2% y 57,3% ^(2,35), en España 24% ⁽³⁾, en Sur América 21,7% - 39% (4,36,37,38) y en otros estados de Venezuela 22-24% ^(5,39). Sin embargo, supera la cifra registrada en el estado (15,02%) por la Corporación de Salud del estado Aragua (CORPOSALUD) para el periodo 2003-2007 ⁽⁴⁰⁾; cifras que adicionalmente, revelan una prevalencia de 68,66% de leucorrea no específica que posiblemente, puede enmascarar casos de CVV no diagnosticados de manera apropiada tal vez, por falta de acceso al diagnóstico.

El predominio de C. albicans (42%) como agente etiológico de la infección así como la emergencia de C. no albicans está ampliamente documentado ^{(11,17,36,41,42)} no obstante, nuestros resultados revelan que las especies de C. no albicans la superan como grupo (56%), lo que tiene precedente en nuestro país ⁽¹⁰⁾. Es de resaltar un estudio previo, en Maracay, que registró 68% de C. albicans y 32% de C. no albicans ⁽⁴²⁾, enfatizando la emergencia de estas últimas en la etiología de la CVV en la región, destaca la supremacía de C. glabrata, lo cual coincide con diversas investigaciones ^{(2,16,17,23,37,43,44)}.

En relación con los signos y síntomas registrados, la presencia de flujo, prurito y ardor se halló asociado a la CVV (p: 0,002 Kruskal Wallis; 0,07 coeficiente de Goodman y Kruskal Tau), lo que ha sido reportado ⁽⁴⁴⁾,

sintomatología referida con mayor relevancia como el motivo principal de consulta ^(4,5,37) aunque, en éste estudio el principal motivo fue la pesquisa de cáncer.

Es notable el grupo de mujeres con CVV (22,8%) que refirió haber padecido cuatro veces o más estos síntomas, en virtud, que esto insinúa la posibilidad de sufrir de Candidosis Vulvovaginal Recurrente (CVVR) ⁽¹⁴⁾ que en caso de ser real, es muy superior al 5 -10% estimado previamente ⁽¹⁷⁾ lo que conduce a plantearse; sí ello tiene conexión con la práctica de los médicos de la institución de indicar simultáneamente tratamiento tópico y oral ante los signos y síntomas, con la automedicación declarada por estas mujeres u otras causas.

La posible CVRR se evidencia en casi todas las especies identificadas, cuya importancia estriba, en que las infectadas por C. no albicans suelen ser menos sensibles a los tratamientos con azoles ^{(7,8,9,15,23)} lo que complicaría su manejo clínico en un episodio de CVV posterior, no sólo por la resistencia cruzada, sino por la resistencia a otros azoles incluso de administración tópica vaginal que también ha sido reportada ^(9,22,23) incluso con el voriconazol, triazol de última generación que no ha sido administrado ampliamente ⁽⁴⁵⁾.

En otro orden de ideas, la edad entre 20 y 29 años se reveló como factor de riesgo para CVV (Z:-2,419; p:0,014, correlación de Spearman 0,14), lo cual coincide con lo reportado por Okungbowa y col. ⁽²⁾, se ubica dentro de la edad de la vida sexual activa, es interesante que el segundo grupo en proporción fueron las mujeres en la década de los 40 años, probablemente, en consonancia con el motivo principal de consulta que era la pesquisa de cáncer de cuello uterino, algunos reportes no reflejan esta observación⁽⁵⁾.

Si bien la CVV es el resultado del desbalance de la flora vaginal, existen factores que conducen a esta situación ⁽¹⁾, el único factor que mostró significancia estadística asociado a la CVV fue el consumo de antibióticos por tiempo prolongado (Correlación de Spearman 0,147), los otros factores investigados, por la pequeña cantidad de pacientes que los declaró, no fue posible establecer ninguna relación con la infección en la muestra estudiada. Todos los factores se correlacionaron con la prueba de Jonckheere-Terpstra o Kruskal Wallis resultando la independencia entre las variables (p>0,05).

Por otra parte, para estandarizar la metodología de difusión en agar ⁽³²⁾ por ser más rápida, fácil y menos costoso, después de verificar la identificación de las cepas de Candida para ensayar los métodos de determinación de la sensibilidad a fluconazol y controlar las condiciones de cada técnica, se utilizaron cepas control ATCC cuyos resultados concuerdan plenamente con investigaciones llevadas a cabo con las mismas técnicas ^(26,45,46).

Los valores de la CMI obtenidos para C. albicans evidencian la aparición de cepas R y SDD en la cuarta parte de estas, situación que viene incrementándose aceleradamente ^(9,17) lo cual, se evidencia en Aragua al comparar con un estudio que reportó 100% de sensibilidad a fluconazol ⁽⁴⁷⁾ que muestra el cambio en el perfil de sensibilidad a este antifúngico en pocos años, en pacientes en su mayoría inmunocompetentes.

En relación con los resultados de la técnica de difusión en agar, la elevada concordancia con los obtenidos por el método de referencia de microdilución; sugieren considerar esta técnica como una alternativa para evaluar la sensibilidad a fluconazol de C. albicans, con excelente capacidad predictiva, sí se toma como criterio que la infección por un microorganismo sensible in vitro responde al tratamiento adecuadamente en un 90% aproximadamente y las producidas por organismos resistentes o tratados inadecuadamente en alrededor de 60% ⁽²⁵⁾.

En contraste con lo expuesto anteriormente, los resultados de las CMI de las cepas de C. glabrata revelaron 100% R, lo que representa la tendencia global ^(7,9,23,43). En cuanto a los resultados por el método de difusión, la elevada discrepancia con respecto al método de referencia ha sido reportada anteriormente en menor magnitud ^(24,45) atribuyéndose a variaciones en las condiciones de la ejecución de la técnica entre otras causas ^(21,24,46). En consecuencia, es necesario continuar trabajando para lograr la estandarización de los métodos de determinación de sensibilidad para las especies de C. no albicans.

De manera que, en el contexto de la población del área de influencia de la clínica de la sociedad anticancerosa de Maracay, es clara la necesidad de comenzar a monitorear los perfiles de sensibilidad a los antifúngicos utilizados en los esquemas de tratamiento tanto para la CVV como para otras entidades clínicas causadas por especies del género Candida, debido a las posibilidades reales de fallo terapéutico en episodios subsiguientes.

Los resultados obtenidos reflejan que transcurrida una década del siglo XXI, la CVV continua siendo un problema tanto para las mujeres quienes sufren las molestias causadas, como para médicos, micólogos e investigadores de diversos ámbitos, en virtud que, si bien se ha avanzado en el diagnóstico y tratamiento de la misma; no se ha resuelto constituye un problema con muchas aristas para abordar en los años venideros.

AGRADECIMIENTO

A las mujeres quienes gustosamente colaboraron participando en esta investigación, a todo el personal de la Clínica de la sociedad anticancerosa de Maracay por su invaluable participación para alcanzar los objetivos planteados en este trabajo y a la empresa privada por el respaldo económico aportado al proyecto.

Esta investigación fue parcialmente financiada por la Ley Orgánica de Ciencia y Tecnología (LOCTI) como proyecto ATF 3.1 2007.