Gráfico 2. Evolución de procedimientos quirúrgicos oncológicos como las traqueotomías y otros de tipo paliativo desde el año 2010. Los años del 2019 al 2022 correspondieron a la Pandemia por la Covid 19. TQT neoplasias: traqueotomías en pacientes con neoplasias cervicofaciales.

Paliativos: limpiezas quirúrgicas por sobreinfección y ligaduras de vasos principales del cuello por hemorragias.

Las incisiones verticales, transversas u oblicuas tradicionalmente usadas para el drenaje de abscesos cervicofaciales, la ejecución de traqueotomías, la extirpación de neoplasias benignas de glándulas salivales, y el acceso inmediato de los vasos principales del cuello para maniobras hemostáticas, representaron alternativas insuficientes para el tratamiento quirúrgico de estas patologías no convencionales emergentes durante el periodo de estudio. Para poder afrontar estos desafíos fue necesario un replanteamiento de los procedimientos quirúrgicos que conllevo a la aplicación de incisiones cutáneas clásicas más extensas, ya descritas previamente para la remoción de órganos cervicofaciales o para procedimientos combinados que incluían la disección ganglionar en cuello.

La selección y el emplazamiento en piel de todas las incisiones cutáneas clásicas descritas vino determinado por los espacios cervicales comprometidos por el proceso infeccioso y la ubicación de la neoplasia primaria. Se tomaron en cuenta los principios de exposición, adaptabilidad, y viabilidad de los colgajos confeccionados. Además, fue necesario considerar en la realización de los diversos procedimientos quirúrgicos que estas patologías se asociaron con criterios de severidad como el trismo, obstrucción de la vía aérea, presencia de fascitis necrotizante, o sepsis (2,3).

En el presente estudio la mayor frecuencia del sexo masculino, el promedio de la edad por categoría, el predominio de la etiología odontógena, los antecedentes personales identificados, el germen aislado, la frecuencia del tipo histológico en glándulas salivales y amígdala, se correlacionaron con la literatura nacional e internacional (26-33). El tratamiento médico de las infecciones y la terapéutica adyuvante de las neoplasias malignas se estableció según lo señalado por el consenso de infecciones 2018 de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología y los protocolos de tratamiento quimioradiantes en Venezuela y Latinoamérica (34,35).

La etiología más común en las infecciones cervicales profundas fue la odontógena (27,28,34). El periodo de mayor incidencia correspondió entre los años 2016 al 2019, con un nuevo incremento a partir del 2022 (3) (ver gráfico 1). Las enfermedades granulomatosas y los abscesos por quistes congénitos no resueltos quirúrgicamente, también han representado algunas de las etiologías que se han constatado en la categoría inflamatoria del estudio. La tuberculosis cervical ha emergido como nueva causa frecuente de consulta (1). La biopsia de las masas en cuello estuvo indicada para el diagnóstico diferencial del creciente número de casos de infecciones por mycobacterias (23). Por otro lado, las dificultades para la resolución definitiva de los quistes congénitos, coincidió con la aparición de abscesos cervicales extensos como complicación por sobreinfección de los primeros (24). El drenaje efectivo de las colecciones purulentas o el desbridamiento de tejido necrótico se requirió en todas las etiologías.

La incisión de Lahey denominada “utility” o de utilidad por su fácil ejecución, representó el trazo quirúrgico más ejecutado en la serie y que estuvo presente en ambas categorías. Dentro de sus bondades se reconoce que sigue las líneas de tensión, con exposición adecuada, rápida cicatrización, amplia base de irrigación, protege la bifurcación carotidea, escaso defecto cosmético, y adaptable a operaciones combinadas en cuello (15).

El trazo modificado de Bailey es referido como como efectivo, seguro, de excelente exposición para el nervio facial y para remover el tumor (4,36). Diversos autores sugieren los colgajos de amplia base como el colgajo superior adaptable (5). En la literatura revisada las incisiones modificadas de Bailey, Lahey, Freund, y Garriga se encuentran entre las más recomendadas según los propósitos para las cuales fueron recomendadas (4,5,8,37). En la actual serie la aplicación de las distintas incisiones cutáneas clásicas sobre las patologías no convencionales emergentes resultó en una adecuada exposición de los campos operatorios, seguido de la ejecución apropiada de los distintos procedimientos. Los trazos quirúrgicos permitieron adaptarse a las distintas dificultades surgidas durante el acto quirúrgico.

La tomografía axial computarizada de cuello provee en los procesos infecciosos una excelente visualización de los espacios comprometidos, su propagación a otras regiones o estructuras cercanas como el mediastino, y permite evidenciar adecuadamente la presencia de gas (27,38,39). La factibilidad de extirpación de una neoplasia y su cercanía, a estructuras como los grandes vasos cervicales, representan algunas de las bondades de la tomografía en las patologías oncológicas (36). Además, se señala que facilita el emplazamiento correcto de las incisiones (33). Estos aspectos se correlacionaron en ambas categorías de patologías no convencionales emergentes. Se reconoció su valor como estudios de diagnóstico de severidad del proceso infeccioso y orientadores en la terapéutica a ejecutar.

La nasofibrolaringoscopía y la tomografía axial computarizada permiten una evaluación preliminar apropiada de la región glótica. Identifican la presencia de alteraciones que puedan dificultar el acceso intraoperatorio a la vía aérea (27,38). La evaluación de la vía aérea con el uso de endoscopio por parte del otorrinolaringólogo, es parte del manejo multidisciplinario requerido durante las maniobras para asegurarla, en conjunto con el anestesiólogo y cirujano de cabeza y cuello (40).

En la serie, el tamaño tumoral T4, las voluminosas metástasis regionales, y el edema de los pacientes con fascitis necrotizante determinaron alteraciones en la anatomía de la región glótica que requirieron la realización de traqueotomías. La utilidad del nasofibrolaringoscopio y la tomografía se afirmó en la población estudiada para la evaluación apropiada de alteraciones de la vía aérea. La tomografía facilito la decisión del tipo de incisión y su correcto emplazamiento. Los distintos trazos quirúrgicos cutáneos clásicos brindaron exposición y adaptabilidad a las exigencias surgidas para la identificación de la tráquea y la elaboración de las traqueotomías.

Durante el periodo señalado se ha constatado un incremento en el número de traqueotomías abiertas realizadas con anestesia local ante la imposibilidad del anestesiólogo de entubar la vía aérea por la presencia de extensas infecciones cervicales profundas o neoplasias. En ocasiones sin diagnóstico y sin tratamiento previo (1,24,25). Este aspecto se correlaciono en el estudio, en vista que el 70% de las traqueostomías realizadas en la serie requirió la ejecución de derivaciones de la vía aérea con anestesia local. Todos los del grupo central de la categoría neoplásica requirieron biopsia de la lesión o gastrostomía como procedimiento quirúrgico asociado.

Dentro de las indicaciones para intervención operatoria de las infecciones cervicofaciales profundas además del compromiso de la vía aérea, se incluyen la septicemia, sospecha de fascitis necrotizante por presencia de gas en la tomografía axial computarizada, infecciones descendentes, compromiso de dos o más espacios, y trismo (41). Todos estos aspectos se identificaron como criterios de severidad para resolución quirúrgica en la categoría inflamatoria de las patologías no convencionales emergentes. Más del 80 % presento compromiso de tres o más espacios cervicales. La mitad se asoció con trismo y aproximadamente en un 40 % se identificaron signos de fascitis necrotizante como enfisema y sepsis.

El drenaje quirúrgico representa el principal procedimiento quirúrgico a ejecutar en los casos complicados o severos. Los objetivos del drenaje incluyen la evacuación del material purulento, el desbridamiento de tejido necrótico, la obtención de muestras de fluido o tejidos para cultivos y antibiogramas o estudios de anatomía patológica, irrigación de la cavidad y emplazamiento de un drenaje externo para evitar la reacumulación del absceso (3,34,42). En el estudio actual la aplicación de las distintas incisiones cutáneas clásicas sobre las patologías no convencionales emergentes permitió la ejecución apropiada de los distintos procedimientos.

Además del replanteamiento del tipo de incisión, fue necesario aplicar otras innovaciones como el concepto de cirugía de revisión o “second look”. La extensión y gravedad de algunos procesos infecciosos determino la necesidad de requerir varias intervenciones quirúrgicas para apreciar directamente la evolución del drenaje y desbridamiento (43). Algunos pacientes requirieron resección de extensos segmentos de piel necrótica.

Neoplasias de las glándulas salivales y sarcomas, tumores anaplasicos de glándula tiroides, linfomas no Hodgkin, y metástasis ganglionares de carcinomas escamosos de amígdala pueden presentarse como lesiones extensas en cuello. El adenoma pleomórfico representa el tumor benigno más frecuente de las glándulas salivales (36). Los tumores de partes blandas derivan del tejido mensequimatoso y pueden surgir del compartimiento musculofascial o del visceral del cuello (44). El tumor anaplásico de glándula tiroides es una neoplasia poco común, de rápido crecimiento con compromiso de estructuras cercanas como la tráquea (45). La intervención operatoria seria la terapéutica indicada en los tres primeros tipos histológicos. Es curativa en los dos primeros, sin embargo, los cuidados paliativos poseen el principal rol en el manejo del tercero (33,44-48).

La punción con aguja fina posee poco valor para el diagnóstico de los linfomas, requiriéndose la extirpación de la lesión o la biopsia incisional (49). Los tumores orofaríngeos se relacionan con metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. La rica red de drenaje linfático de la zona drena principalmente a los niveles ganglionares cervicales (50). En ambos tipos histológicos el tratamiento es adyuvante con quimioterapia y radioterapia (11,35). Todas estas consideraciones de los cinco tipos histológicos se hicieron presentes en el presente estudio. La incisión cérvicofacial de colgajo superior adaptable ofreció una adecuada exposición para la extirpación total de las neoplasias del grupo lateral de la categoría oncológica. Los trazos quirúrgicos de Lahey, Perier, y Freund permitieron adaptabilidad para la ejecución de procedimientos paliativos como traqueostomías o maniobras hemostáticas en el grupo de tumores malignos centrales obstructivos de la vía aérea.

La herida quirúrgica oblicua laterocervical, a la altura del borde superior del cartílago tiroides sobre el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo, es la incisión más expedita para acceder a los vasos arteriales carotideos y sus colaterales (8). Sin embargo, la presencia de plastrones adenomegálicos voluminosos puede dificultar el acceso a los vasos arteriales como sucedió en uno de los casos de la serie. La opción del trazo de Freund facilitó el rápido abordaje para ligadura de la arteria carótida externa (21).

El abordaje de la vía aérea y las hemorragias en cabeza y cuello debe ser multidisciplinario, especialmente aquellas que se asocian con dificultad respiratoria y signos de hipovolemia. La participación de varios especialistas en el manejo de este tipo de patologías, como otorrinolaringólogos, cirujanos, radiólogos, anestesiólogos e intensivistas, entre otros, incrementa las posibilidades de sobrevida de estos pacientes y descienden la morbilidad (40,51).

Según la literatura consultada, se señalan complicaciones relacionadas con la incisión como la infección de la herida, hematomas, y edema facial. Otras son referidas a la viabilidad del colgajo confeccionado como necrosis con dehiscencia y retracción del mismo (4-8). En el diseño de las incisiones debe conocerse la anatomía vascular cervical. Su correcto emplazamiento, es determinante para que la irrigación sanguínea alcance todo el colgajo y garantice la cobertura de los vasos cervicales (18,21). La necrosis de los colgajos e infección se relacionan con la escasa irrigación y daños en los vasos subdérmicos por la poca planificación en el adecuado emplazamiento de las incisiones, el cierre inadecuado, las infecciones, y la hemostasia inapropiada (10). La morbilidad del trazo quirúrgico en la serie fue baja, y estuvo relacionada con la persistencia de salida de material purulento en el postoperatorio del drenaje de colecciones purulentas ya existentes, y la extirpación de segmentos de piel por fascitis necrotizante. Una complicación estuvo relacionada con la viabilidad del colgajo referida a una epidermólisis en una incisión cérvicofacial de colgajo superior adaptable por una neoplasia benigna de glándula parótida.

La gran mayoría de las parálisis faciales oscila entre 6,4 % a 46 % (10,26,33,36). En la casuística el porcentaje de parálisis faciales se ajusta a lo reportado en la literatura. Pacientes con patologías quirúrgicas de cabeza y cuello pueden presentar complicaciones respiratorias, cardiacas, o hemorrágicas postoperatorias relacionadas al antecedente del hábito tabáquico, a la severidad o propagación del proceso infeccioso, y al crecimiento de las neoplasias hacia la vía aérea. Esto implica un incremento de la morbilidad y mortalidad posterior a las maniobras quirúrgicas, especialmente en situaciones de emergencia (52,53). Este aspecto se constató en la morbilidad y los fallecidos durante el postoperatorio inmediato.

El último Papa Magno señalaría que el respeto de la vida exige que la ciencia y la técnica estén siempre ordenadas al hombre y a su desarrollo integral (54). En la música la sinfonía comienza con la obertura. La incisión es la obertura del cirujano (5).