Se trata de individuo masculino de 26 años de edad agricultor, natural y procedente de la zona rural de San Rafael de Bocono, en el Estado Trujillo de Venezuela. Acudió a la consulta externa de Dermatología Tropical, en el Instituto de Medicina Tropical/UCV, ciudad de Caracas; por presentar enfermedad de aproximadamente 2 años de evolución. Esta se caracterizó inicialmente por prurito, ardor y rinorrea acuosa a predominio de la fosa nasal derecha. Posteriormente el paciente refiere que aproximadamente a los 4 meses, apareció una lesión única en la cara interna del tabique nasal derecho de tipo papular y de sangramiento ocasional, la lesión evolucionó a tumoración de tipo exofítica, costrosa que ocasionalmente sangraba y presentaba olor fétido. Para el momento de la consulta, al examen físico(Fig 1),  se observa lesión tumoral en fosa nasal derecha, protuberante, costrosa, que obstruye la luz en un 70-80 %, con signos de inflamación a nivel de tabique y voz nasalizada (por obstrucción nasal).

Fig. 1: Se observa lesión obstructiva por rinoescleroma a nivel de fosa nasal derecha. Foto tomada por la consulta Externa de Dermatología del I.M.T/ U.C.V.

Señaló haber sido tratado en varias ocasiones con antibióticos sistémicos que no precisa, sin mejoría aparente.  Por indicación de médicos del área se realizaron exámenes paraclínicos previos, entre ellos un estudio histopatológico, el cual reportó : neuroblastoma olfatorio. Acude a nuestro servicio para valoración y conducta, momento en el cual se sospecha de rinoescleroma Al interrogatorio niega antecedentes familiares y personales de importancia. Dado que es procedente de un área endémica para Leishmaniasis Cutáneo Mucosa se decide realizar exámenes complementarios para descartar dicha patología, resultando estos negativos. Con la sospecha clínica de enfermedad por Klebsiella rhinoescleromatis, decidimos el siguiente plan de estudios diagnósticos:

Histopatológico:

Biopsia de la lesión: El informe de histopatológico arroja dermis densamente ocupada por infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, plasmocitos, algunos cuerpos de Russell e histiocitos de citoplasma amplio, claro y de aspecto vacuolado ( células de Mikulicz). El infiltrado granulomatoso de esta afección tiene como características principales contener un gran número de células plasmáticas, células de Mikulicz y cuerpos de Russell.(Fig. 2)

A                                                   B

Fig. 2.  A: Células de Mikulicz. Coloración Giemsa. Microfotografía 400x. B:  Cuerpos de Rusell. Coloración HE. Fotos tomadas por la sección de Ecología Parasitaria / I.M.T. Lámina cortesía del servicio Dermopatología HUC / UCV. Microfotografía 400x

Bacteriológico

a) Convencional: en la coloración de Gram de la biopsia de la lesión se observaron escasos bacilos Gram negativos y cocos Gram positivos.

b) Cultivo: la muestra se sembró en los medios de cultivo Agar Sangre, Agar Cled y Agar Mc. Conkey. Se observó el crecimiento de colonias mucosas a las cuales se le realizaron las pruebas bioquímicas convencionales para identificación de bacilos Gram negativos correspondiente al patrón Klebsiella rhinoescleromatis. (Fig. 3)

Fig. 3 :Colonias mucosas de Klebsiella rhinoscleromatis en agar Mc conkey. Foto tomada por la sección de Ecología Parasitaria. Placa cortesía de la sección de Bacteriología. I.M.T/U.C.V.

c) Investigación de Micobacterias: en la coloración de Ziehl-Neelsen no se observaron bacilos acido-resistentes (BAR). La biopsia se sembró en los medios de cultivo Lowenstein Jensen y caldo Middlebrook resultando el cultivo negativo para BAR a los 60 días.

Una vez confirmado el diagnóstico de Rinoescleroma, a través del cultivo bacteriológico, se decide el ingreso hospitalario para completar estudios paraclínicos (radiografías de senos paranasales, tomografía, laringoscopia) e instalar y monitorear el plan terapéutico.

Manejo intrahospitalario

Tratamiento antibiótico: Clindamicina por vía oral a dosis de 300 miligramos cada 12 horas; y Ciprofloxacina vía oral a 500 mg cada 12 horas por 3 meses. Se indicó protector gástrico. Estudios paraclínicos: Radiografía de senos paranasales, tomografía, laringoscopia. Resección quirúrgica de la lesión: posterior al tratamiento antibiótico.