La tasa de complicación vascular por estenosis de la arteria hepática en nuestro centro, fue similar a las descritas con anterioridad, con ocurrencia en 11%–20% de los pacientes a los que se les ha practicado un trasplante hepático (cercano a las tasas descritas con anterioridad) ^{(3-4, 6, 14)}. La mayoría de las estenosis de la arteria hepática se localizan en la anastomosis en los 3 meses posteriores al trasplante y son debidas al pequeño calibre de las arterias o a la injuria arterial por la pinza vascular durante el trasplante. De cualquier forma, las estenosis no anastomóticas pueden ocurrir en casos de rechazo del injerto o necrosis. El diagnóstico temprano y la intervención pueden ayudar a reducir daño isquémico al injerto, daño subsecuente a los ductos biliares y progresión a trombosis de la arteria hepática. Históricamente, el rendimiento diagnóstico para la detección de trombosis de la arteria hepática con US Doppler ha sido reportado como excelente ^(5,8). En nuestra serie de pacientes, la sensibilidad del flujo del Doppler fue 91.3 %. Los falsos positivos son inusuales en adultos ⁽⁸⁾, pero han sido reportados en los niños como resultado de trombosis silente de la arteria hepática, con formación de vasos colaterales ⁽⁴⁾. La falta de visualización de flujo usualmente se atribuye a la debilidad de la potencia de la señal en una arteria relativamente pequeña y es considerada una limitación aceptable de Doppler. Los pacientes en quienes el US Doppler falla en representar el flujo en la arteria hepática, eran llevados a angiografía selectiva. Dados los excelentes resultados correlativos entre la reconstrucción vascular por tomografía en nuestra institución con los hallazgos angiográficos, sólo aquellos pacientes en quienes se ha demostrado la complicación vascular de la arteria hepática mediante evaluación angiográfica por tomografía, son llevados a angiografía, mediante el uso de abordaje transfemoral, con fines terapéuticos. El uso de angioplastia transluminal percutánea con o sin colocación de stent para tratar la estenosis de la arteria hepática en receptores adultos y pediátricos de trasplante hepático ha sido reportada ^(6,15–18). Aunque el tratamiento intervencionista de las complicaciones de la arteria hepática es polémico, es seguro y eficaz para mejorar los síntomas de los pacientes y evitar la pérdida del injerto ^{(16, 17-20)}. El diagnóstico temprano y el tratamiento intervencionista adecuado de reperfusión de la arteria hepática estenótica, pueden prevenir la necrosis de vías biliares, pérdida de bilis, absceso hepático purulento y otras complicaciones ⁽¹⁶⁾. Debido a que la estenosis arterial hepática es causada por la estenosis en el sitio de anastomótico, la colocación de stent después de la trombólisis puede resolver la estenosis y producir un buen efecto curativo. Cotroneo et al. ⁽¹⁸⁾ informó que cuatro pacientes con estenosis arterial hepática o trombosis después de trasplante hepático recibieron colocación de stent y seguimiento de 18-25 meses no mostraban retrombosis. En nuestra serie, la recanalización de la arteria hepática y reconstrucción con stents endovascular se realizaron en 6 pacientes (ver Figura 2). En el paciente 6, se presentaron alteraciones bioquímicas después de 11 días, y la angiografía mostró una reestenosis. Por lo tanto, se colocó un stent telescopado y no se ha vuelto a observar nueva estenosis durante el seguimiento hasta la actualidad, luego de 13 meses. Otro paciente presentó retrombosis, sin embargo, debido a una adecuada circulación colateral, no ha presentado signos de isquemia. La angiotomografía nos ha sido de utilidad no sólo para el diagnóstico de las complicaciones, sino para el seguimiento luego del tratamiento endovascular (ver Figura 3).

Algoritmo para la Imaginología de las complicaciones arteriales del trasplante hepático

Basados en la experiencia que hemos desarrollado en el tiempo, y como guía para los hallazgos de imágenes postoperatorias de los receptores de trasplantes, proponemos un algoritmo (Figura 4). 

Figura 4. Diagrama de flujo que muestra el algoritmo propuesto para la evaluación por imágenes luego del trasplante hepático.

En nuestra institución, se realizan de rutina estudios dúplex Doppler US dos veces al día durante los primeros siete días siguientes al trasplante, aún en pacientes asintomáticos. Si hasta ese momento los hallazgos de US son normales, el seguimiento consiste en US Doppler dúplex diario. Durante la permanencia en cuidados mínimos, los estudios Doppler se realizan día alterno, hasta el alta del paciente, a partir de la cual, el seguimiento es semanal, con datos de laboratorio y datos clínicos. Si los hallazgos por US no son concluyentes, o si se sospecha la presencia de una complicación vascular, se realiza la evaluación por tomografía multicorte con reconstrucción vascular, y en caso de demostrarse alteración del flujo, por estenosis o trombosis de la arteria hepática, se realiza angiografía diagnóstica, con tratamiento endovascular.

Conclusiones Las imágenes juegan un importante rol en el diagnóstico de las complicaciones del trasplante hepático. Los profesionales de imágenes deberían estar familiarizados con las más importantes complicaciones y la aplicabilidad de cada modalidad. Debido al amplio espectro de posibles complicaciones y la complejidad inherente de la anatomía en los receptores de trasplante hepático, existe la frecuente necesidad de adecuar la evaluación postoperatoria al escenario clínico individual. Un abordaje multimodal es recomendado para determinar el tipo y localización de una complicación y el método de manejo más apropiado. El US Doppler es la técnica de imágenes principal, útil tanto para evaluaciones de seguimiento de corto y largo plazo del flujo. De cualquier forma, en pacientes seleccionados, con valores no concluyentes o patológicos del IR y del tiempo de aceleración sistólica, pero sin otros hallazgos clínicos (ej, resultados anormales de pruebas de función hepática) sugestivos de estenosis, la reconstrucción vascular tri-dimensional con TC puede ayudar a detectar alteraciones, sin necesidad de llevar a cabo una arteriografía diagnóstica, sino más bien terapéutica.