Los niveles de citocinas inflamatorias
en úlceras por insuficiencia venosa crónica, antes y después de una terapia de
compresión, van a ser clave para la curación de las mismas. Se han realizado
estudios que indican que, elevados niveles de citocinas inflamatorias han estado
implicados en la patogénesis de la no curación y en la insuficiencia de úlceras
venosas crónicas.
Los pacientes sometidos a este tratamiento se designan como rápidos o
con retraso de curación, en base a la superficie de úlcera sanada para un
tiempo determinado.
En la curación rápida, el paciente presenta niveles altos de: IL-1 α y IL-1b (inducción a fiebre, reacción de fase aguda y
estimulación de la producción de neutrófilos), IFN-g (activa la
proliferación celular de células Th1 y regula la expresión de moléculas de MHC
clase I en células nucleadas), IL-12p40 (factor importante en la inducción de
diferenciación del subgrupo Th1 de células cooperadoras, induciendo además la
producción de INF por las células T y células NK, e intensificando la actividad
de las últimas), y granulocitos que secretan factor estimulante de colonias de
macrófagos (GM-CSF) encargado de la diferenciación de linajes de las células granulocíticas
y monocíticas, antes de la terapia de compresión. La IL-1 Ra se ve aumentada y
los niveles de INF-a disminuyeron
significativamente después de la terapia, en los pacientes de rápida curación.(14)
Varias investigaciones sugieren que la
alteración en la curación de las úlceras de la pierna se debe al aumento de los
niveles de mediadores inflamatorios, y no debido a la deficiencia de los
factores de crecimiento, indicando también que la alta concentración de INF-g (citocina proinflamatoria) podría ser la responsable del desarrollo de
la ulceración crónica.(15)
Se ha demostrado que la producción de INF-g induce la
expresión de ICAM-1 en las células endoteliales, monocitos, y las células del
músculo liso. Por lo tanto, la sobreexpresión de las
moléculas de adhesión en la microvasculatura cutánea conduce a una mayor
activación y migración de los leucocitos, lo cual podría estar relacionado con
la actividad de esta citocina. Numerosos estudios demostraron que actúan en
sinergia el INF-g con TNF-α; quizás combinando anti-INF-g y terapia anti-TNF-α sería aún más eficaz para promover la sanación de la úlcera de manera
directa, ésta terapia actualmente se encuentra en período de prueba.
En los pacientes que presentan un retraso en
la cicatrización de la herida (su área de sanación no paso del 40% de
superficie), el perfil de citocinas al principio del tratamiento fue el mismo
que el grupo de rápida sanación pero en concentraciones inferiores, lo cual
lleva a pensar que las altas concentraciones al inicio del tratamiento podrían
ser clave en la recuperación de la misma.
La curación de las úlceras crónicas con
insuficiencia venosa, se asocia con un ambiente de citocinas pro-inflamatorias
antes del tratamiento, que refleja metabólicamente el tejido activo alrededor
de la herida que tiene el potencial de sanar. Los resultados de curación en el
tratamiento con terapia de compresión, apuntan a la reducción de citocinas
pro-inflamatorias y niveles más altos de la citocinas anti-inflamatorios como
la IL-1 Ra.
La mayoría de los pacientes con úlceras en la
pierna y asociados a insuficiencia venosa, experimentarán cicatrización progresiva durante el tratamiento con
compresión sostenida en las extremidades
de 30 mm Hg o mas, pero la curación suele requerir de 3 a 6 meses de
tratamiento o más. A pesar de los buenos resultados de la terapia en la
curación de la mayoría de las úlceras venosas de la pierna, todavía el
mecanismo responsable de este efecto, no está bien definido.(15)
La tabla 2 resume el perfil de citocinas
medidas en las úlceras antes y despues de la terapia compresiva.
El
TGF-b es una citocina mediadora de
la inflamación, secretada por los leucocitos y actúa sobre los fibroblastos que
interviene en el enlentecimiento de la cicatrización de las úlceras, en la
senescencia celular y en el envejecimiento celular prematuro, pero esto no ha
sido completamente comprobado. Esta citocina es un mediador de la fibrosis del
tejido, secretado por los leucocitos y actúa sobre los fibroblastos.(12)
La
citocina antiinflamatoria (IL-10) media la supresión de la respuesta
inmunitaria innata, así como la estimulación de la proliferación de los
queratinocitos mediada por la citocina proinflamatoria (GM-CSF), contribuyendo
con la naturaleza crónica de las úlceras.
Las
citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias actúan estimulando o suprimiendo
la respuesta inmunitaria mediada por células, respectivamente, principalmente
actuando sobre las células presentadoras de antígenos. GM-CSF aparece en mayor
grado en las lesiones agudas que en las úlceras y causa una mayor expresión de
moléculas MHC-II en macrófagos y moléculas B7 en células dendríticas,
favoreciendo la presentación antigénica. IL-10 se presenta con mayor frecuencia
en las úlceras, específicamente en el tejido hipertrófico alrededor del sitio
de la lesión, inhibe expresión de moléculas MHC-II en monocitos, inhibiendo la
presentación antigénica y la respuesta inmunitaria resolutiva, causando una
respuesta inmunitaria que no soluciona la lesión si no que favorece su
permanencia.
Las
úlceras causadas por insuficiencia venosa crónica presentan un incremento en la
expresión de IL-10, que suprime la respuesta inmunitaria mediada por células
esperada durante la cicatrización del tejido en condiciones normales.
CD68
es un marcador de superficie presente en células presentadoras de antígeno. Se
presentan en mayor grado en las úlceras por IVC, demostrando así una mayor
presentación de antígenos y una mayor activación de linfocitos, con un
consecuente aumento en la secreción de citocinas. La cantidad de CD68 guarda
relación con la duración de la úlcera.(17)
