La actividad lenta aumenta en los grupos de pacientes diabéticos en relación con el grado de complicación clínica que tienen estos pacientes: los que presentan HTA son los que tienen más actividad lenta, pues tienen más generadores theta que los del grupo L en forma global y en el hemisferio izquierdo. La presencia de actividad theta ha sido relacionada con hipoperfusión cortical, mientras que la actividad delta se ha correlacionado con desaferentación neuronal ^(4,20,21). Esto sugiere que el grupo DB2 con HTA tiene no sólo más signos eléctricos de desconexión neuronal, sino de hipoperfusión, a predominio del hemisferio izquierdo. La relación con el predominio de actividad lenta y de aumento de generadores de actividad lenta en pacientes con HTA sin complicaciones ha sido reportado ^(4,20,21) y su relación con el régimen mayor de presiones en la carótida común izquierda, lo cual incrementa más el stress de pared de ese lado y favorece la hipoperfusión.
Los tres grupos de pacientes tuvieron un marcado predominio de generadores en las localizaciones descritas para el lóbulo frontal y la circunvolución temporal medial, que de acuerdo a las coordenadas del Talairach en que se localizaron esos generadores se corresponden con áreas limítrofes de la circulación cerebral ^(22,23). Las áreas distales siempre son afectadas por la hipoperfusión, por la marcada reducción de la presión hidrostática en los capilares que disminuye la presión neta de filtración hacia los tejidos, pero las áreas limítrofes están entre dos territorios distales y dependen de la difusión tisular desde los capilares de las ramas distales, con lo cual son las áreas más afectadas ante un evento de hipoperfusión como el que se produce en el vasoespasmo arterial y arteriolar cuando la presión arterial está elevada en los pacientes con HTA. Además, se ha reportado que las marcadas oscilaciones en el stress de pared durante el ciclo cardíaco pueden acelerar el proceso ateroesclerótico en las zonas más distales de la circulación carotídea ⁽²⁴⁾.
Por otra parte, los pacientes DB2, antes de su debut como diabéticos, han estado muchos años con niveles elevados de insulina. Esto produce activación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), disminución de los mecanismos de vasodilatación y aumento del stress oxidativo, con el consiguiente incremento de la resistencia vascular periférica (RVP) ⁽²⁵⁾, lo cual produce hipoperfusión cortical. El hiperinsulinismo también se asocia con activación del Sistema Nervioso Simpático (SNS) ⁽²⁶⁾ lo cual favorece aún más la reducción del FSC.
Es importante destacar que los pacientes no refirieron tener problemas cognitivos y que el Mini Mental Test fue normal, cuando esta es una prueba de amplia utilización en los consultorios médicos neurológicos.
Todos los pacientes del estudio tuvieron alteraciones en las pruebas de atención y de memoria, pero sin diferencias entre los grupos de pacientes. Esto es importante, porque sugiere que el potencial hiperinsulinismo previo al desarrollo de la DB2 produjo alteraciones de la dinámica vascular cerebral en los pacientes de reciente diagnóstico y que esas alteraciones no aumentaron más en pacientes con DB2 que tenían más tiempo de evolución (L) y que además eran hipertensos (H). Es notable el número elevado de ausencias de respuestas que tuvieron los pacientes en estas pruebas.
Hay investigadores ⁽²⁷⁾ que han planteado que la atención es la piedra angular del control de las funciones ejecutivas y proponen que los diferentes componentes atencionales están asociados a distintas áreas de los lóbulos frontales: Mantenimiento (frontal derecho), concentración (porción frontal de la circunvolución cingulada), supresión (región prefrontal dorso-lateral), alternancia (región prefrontal dorso-lateral y frontal medial), preparación (prefrontal dorso-lateral), atención dividida (parte anterior de la circunvolución cingulada y región órbito frontal) y programación (región prefrontal dorso-lateral).
Las alteraciones de la atención en estos pacientes parecen ser particularmente importantes y pueden afectar su funcionamiento cognitivo en general. Los estímulos sensoriales que interfieren con la ejecución de una tarea son inhibidos por la corteza fronto-orbitaria que ejerce un control sobre la atención sensorial. Las lesiones fronto-orbitarias se traducen en una distractibilidad anormal y en hiperreactividad a los estímulos sensoriales. También se ha planteado que el sustrato neural del control inhibitorio reside en las áreas mediales y orbitales de la corteza prefrontal ⁽²⁸⁾. En el caso de la Atención Dividida la corteza prefrontal interviene en la capacidad de mantener objetivos en la memoria de trabajo y al mismo tiempo procesar subobjetivos secundarios ^(29,30). Según estos autores la ejecución de tareas duales involucra selectivamente a la corteza prefrontal dorsolateral de ambos hemisferios, a la circunvolución frontal medial y a la corteza parietal.
En estudios donde se analizan los procesos de atención se observa que aumenta la actividad neuronal de la corteza prefrontal ántero-dorsal en las etapas donde se necesita mayor nivel de atención, mientras que la corteza prefrontal póstero-ventral se activa durante los períodos de menor nivel de atención, posiblemente en relación con el establecimiento de asociaciones estímulo-respuesta ^(31,32).
Sin embargo, en el test de Stroop el grupo de diabéticos con HTA tuvieron más respuestas incorrectas en la primera parte de esta prueba y los dos grupos de mayor tiempo de evolución (L y H) también presentaron más respuestas incorrectas en la segunda parte de esta prueba. En el test de Clasificación de Cartas de Wisconsin los pacientes de los grupos L y H tuvieron muchos más errores en general que los pacientes de reciente diagnóstico; además en las categorías funcionales de esta prueba los grupos L y H alcanzaron peores resultados que el grupo de reciente diagnósticos. Luego estos resultados en pruebas que evalúan funciones ejecutivas parecen estar más en relación con las mayores alteraciones frontales que tienen los pacientes de los grupos L y H principalmente por la presencia de generadores delta (relacionados con desaferentación neurona)l y theta (hipoperfusión) (1-4) y que depende de complicaciones como la HTA y la hipoperfusión crónica por aceleración del proceso aterogénico del diabético tipo 2 ^{(33, 34)}.
Estas alteraciones de las funciones ejecutivas no parecen depender exclusivamente de los trastornos de la atención que encontramos en forma similar en los tres grupos de pacientes, sino que dependen de las complicaciones crónicas de la DB2. Esto agrava el pronóstico cognitivo de este tipo de pacientes si no se controlan estas complicaciones crónicas, lo cual repercute desfavorablemente sobre su calidad de vida.
Conclusiones:
El posible hiperinsulinismo de los años previos al debut de la Diabetes Mellitus tipo2 pudiera favorecer una condición de reducción del Flujo Sanguíneo Cerebral que favorece las alteraciones funcionales en las regiones frontales y temporales con lateralización a la izquierda y que compromete a cognitivamente a estos pacientes en áreas como la atención, la memoria y las funciones ejecutivas. Las complicaciones a largo plazo de la DB2, principalmente la H.T.A. incrementan la cantidad de actividad lenta con la misma lateralización y afectan aún más a las funciones ejecutivas.

Estudio financiado por el Proyecto S-1 97000758 del Fondo Nacional de Investigaciones y Tecnología (FONACIT).
No hay conflicto de interés.