Los términos de granulomatosis de células de Langerhans, histiocitosis de células de Langerhans, histiocitosis X, histiocitosis diferenciada, granuloma eosinófilo se aplican a una entidad clínico patológica específica, aunque muy variable, caracterizada y definida por la proliferación de células de Langerhans. Estas células han generado un gran interés desde su descripción por el Dr. Paul Langerhans en 1865.La HCL incluye, entre otras enfermedades, al granuloma eosinófilo, que es la forma más fre­cuente y benigna de la enfermedad. Afecta con mayor frecuencia a los varones que a las mujeres y se puede pre­sentar desde la infancia hasta la edad adulta, con cierto predominio en la adolescencia. Esta forma está práctica­mente limitada a los huesos y puede ser monostótica o poliostótica ⁽²⁾.

La etiología es desconocida, aunque las últimas investigaciones apuntan a una disfunción del sistema inmune, bien por inmunodeficiencia primaria a nivel de fagocitos multinucleares o por alteración en el control de las células citotóxicas por los linfocitos T supresores. Se ha pensado también en una proliferación neoplásica clonal de las células de Langerhans, aunque recientes estudios indican que la replicación de estas células tiene una mínima contribución al mantenimiento del granuloma⁽²⁾. Se han valorado también como factores etiológicos a virus y factores genéticos.

La afectación ósea es la más llamativa, a menudo en forma de lesiones solitarias. En relación al Granuloma Eosinófilo, es una enfermedad del sistema linforreticular y no un tumor óseo primario. Es un tipo de histiocitosis clase I y es considerada hoy como un proceso reactivo y no una neoplasia.

Los hallazgos radiológicos precoces incluyen osteolisis, en ocasiones con márgenes mal definidos, y una reacción perióstica laminar. En estadios más avanzados las lesiones son más benignas en apariencia, con márgenes escleróticos bien definidos y una reacción perióstica leve o ausente. Otras manifestaciones menos frecuentes del granuloma eosinófilo incluyen el secuestro óseo, lesiones craneales anguladas, y un patrón vertebral aplanado. En la investigación de Ardekian y cols, citado por Pedemonte ⁽⁵⁾, encontraron que en el 63,4% de las lesiones los bordes estaban bien delimitados y en el 36,6% los bordes eran difusos o pobremente definidos, indicando que esta variabilidad en la apariencia radiográfica dificulta el diagnóstico diferencial del granuloma eosinófilo. Los hallazgos tempranos clínicos y radiológicos a menudo sugieren malignidad, y debe realizarse el diagnóstico diferencial con el sarcoma de Ewing y el linfoma. Mirra, citado por González⁽⁹⁾, estableció una serie de criterios radiológicos para clasificar las lesiones en función de su estadio evolutivo: a) fase incipiente, mostrando una extensa zona de transición sin borde esclerótico, y con una o más capas periósticas paralelas; b) fase intermedia, presentando una zona de transición estrecha con un borde esclerótico y reacción perióstica; y c) fase tardía, exhibiendo un margen esclerótico denso y una reacción perióstica resuelta.

Con respecto a estos criterios, en nuestro caso los cambios, las zonas osteolíticas parecían poseer un borde esclerótico delgado, por lo que podría ser incluido en las lesiones en fase intermedia. La tomografía computadorizada (TC) es ideal para identificar la presencia de una lesión ósea y establecer su extensión, así como para mostrar si existe destrucción de la cortical ósea o hay afectación de los tejidos blandos. Asimismo, la resonancia magnética (RM) puede ser útil en el diagnóstico de estas lesiones ⁽¹⁰⁾.

Debido a que el granuloma eosinófilo puede ser un proceso multifocal, es esencial determinar la posibilidad de diseminación de la lesión a otros huesos. A tal efecto, la gammagrafía con Tc-99 es muy sensible para detectar lesiones poliostóticas ^(10,12,13), y por ello fue solicitada en nuestro caso. Se decide llevar a cabo la resección quirúrgica con toma de biopsia para diagnóstico y tratamiento, ya que se describe a la resección quirúrgica como tratamiento para este tipo de lesión, sin embargo para el diagnóstico definitivo se requiere un estudio histológico de la lesión. En este sentido, la proliferación histiocitaria es una observación característica, junto con acumulaciones focales de eosinófilos y células inflamatorias crónicas, incluyendo linfocitos y células plasmáticas. También se encuentran frecuentemente fagocitos vacuolados multinucleares (“foam cells”) y pueden identificarse asimismo células gigantes y focos necróticos.

La microscopia electrónica es capaz de identificar la presencia de gránulos de Birbeck, que normalmente se encuentran dentro de las células de Langerhans, mientras que el uso de procedimiento de inmunohistoquímicas más complejas apoya la teoría de las células de Langerhans como origen de estas lesiones. Así, los marcadores inmunohistoquímicos como la proteína S-100 y el antígeno CD1a positivo pueden diferenciar entre la histiocitosis de células de Langerhans y otros tipos de lesiones histiocíticas. De Schepper y col⁽¹¹⁾ consideran que la evolución de estas lesiones puede dividirse histológicamente en cuatro fases: a) la fase inicial se caracteriza por una proliferación de histiocitos, eosinófilos y otras células inflamatorias del sistema reticuloendotelial; b) fase granulomatosa se encuentra una combinación de estas células con células gigantes multinucleadas; c) fase xantomatosa se caracteriza por la presencia de histiocitos con contenido lipídico (“foam cells”) y una disminución de la celularidad, mientras que las lesiones en la última fase del proceso son más fibrosas, con un incremento en el contenido de colágeno y mayor disminución del número de células. Según la clasificación anteriormente descrita se puede aplicar que nuestro paciente presentaba una proliferación histiocitaria junto con un infiltrado inflamatorio, con linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos, correspondiente a la fase inicial del proceso.

Este tipo de lesión debe ser tratada por los motivos anteriormente descritos. Dentro los tratamientos descritos en la literatura se encuentran el curetaje o resección quirúrgica, la radioterapia, quimioterapia o la combinación de estas. Todas estas modalidades de tratamiento han demostrado efectividad y bajos porcentajes de recurrencia. Debe tenerse en cuenta al momento de planificar el tratamiento, entre otras características: la accesibilidad quirúrgica, forma unifocal o multifocal, tamaño de la lesión y tejidos involucrados. En nuestro caso clínico, se decidió por la resección quirúrgica, sin embargo la tasa de recurrencia del granuloma eosinófilo varía entre el 1,6% y el 25% ⁽¹⁴⁾, en función del método de tratamiento y la localización de la lesión. La evolución de el paciente fue satisfactoria, y se encuentra actualmente asintomático. 

Conclusión: El Granuloma Eosinófilo, es la presentación más frecuente y con mejor pronóstico de un grupo de enfermedades que se denominan Histiocitosis de Células de Langerhans, es poco reportado por su escasa incidencia y prevalencia, con diferentes manifestaciones radiológicas. Su causa es desconocida. En muchas ocasiones el primer estudio diagnóstico corresponde a la radiografía simple de la zona afectada y sus hallazgos pueden ser difíciles de interpretar.