Es innegable la necesidad de tratamiento analgésico eficaz en todos los pacientes con dolor que asi lo requieran. Sin embargo, debe ser razonado e individualizado. La condición de venta libre de los analgésicos y la indudable eficacia en el bienestar del paciente con dolor que estos producen, favorece su uso indiscriminado por la población general; quienes además, no cuentan con el conocimiento de los perjuicios que estos pueden causar a la salud, mas alla del beneficio inmediato que producen.

En la muestra en general se encuentran pacientes que representan bastante bien a la población, con presencia proporcional de ambos géneros edades adecuadas para encontrar la enfermedad cardiovascular y la mayoría poseían independencia física y de criterio según la escala de Barthel, lo que permitió identificar los objetivos del trabajo. Lamentablemente, la homogeneidad del Graffar V en todos los pacientes, no nos permitó analizar si la condición socioeconómico es una variable que interviene en la automedicación de analgésicos; pero si nos permite observar como la tendencia de la población atendida en el hospital es al deterioro social, si la comparamos con trabajos previos de nuestra institución donde existía diversidad de la condición socioeconómica.^(6,7)

A pesar de que la población estudiada no puede ser tomada como una muestra representativa de la población general, nos permite evidenciar la altísima frecuencia de la hipertensión arterial, la cual es mayor a la estimada en la población general. El estudio CARMELA encontró una frecuencia de 27,5% en hombres y 22,9% en mujeres. La alta frecuencia encontrada en esta investigación puede deberse a que la muestra es tomada de un hospital de atención especializada y de referencia, dato similar a otros estudios que estiman la frecuencia de hipertensión arterial en un servicio de Medicina Interna, tal y como el de Contreras et al, que la encontró en 28,42%.⁽⁸⁾

De igual forma, el porcentaje de pacientes con infección urinaria y enfermedad renal crónica, es muy elevado (8,43% y 3,83% respectivamente); además, si recordamos que la pielonefritis a repetición sintomática o no es una causa de enfermedad renal crónica a futuro, y la muestra analizada cuenta con alto procentaje de este diagnóstico, señala un área urgente de necesidad docente y de atención en la población general para evitar el daño renal crónico y sus consecuencias. Además, si sumamos en esta muestra las infecciones urinarias y la ERC obtenemos un 12,26% de pacientes, lo que aumentará en el futuro al sumar los daños renales asociados a la diabetes y a la hipertensión arterial.⁽⁸⁾

El 41% de los paciente asocio el dolor con su consulta y el 34% de ellos portaba enfermedad cardiovascular. Si analizamos la complejidad de la población evaluada, tendremos la posibilidad de encontrar una gran diversidad en la etiología del dolor, que amerita tratamiento totalmente diferente, ejemplo es la presencia de enfermedad coronaria, pie diabético, mialgias, dolor abdominal artralgias, dolor pleurítico, infección urinaria, entre los mas importante. Adicionalmente, cada paciente puede portar mas de una condición de riesgo para los analgésicos y la mas frecuente fue diabetes en enfermos cardiovasculares. Esta situación requiere de pericia clínica, que no suele estar presente en el médico recien graduado que asiste los pacientes de atención primaria, por lo que es vital la formación adecuada el médico en formación.

Aún en países donde existe el sistema de prescripción dirgida, y se tuiliza el “refill” de los medicamentos, la automedicación es la segunda causa de asistencia en la farmacia para obtener productos OTC, tal y como lo demuestra el trabajo de Piecuch et al.⁽⁹⁾ Esta autor también señala la asistencia de los pacientes para solicitar asesoría farmaceútica, sucede con frecuencia variable y las razones mas frecuentes de hacerlo son: 1) necesidad de una medicina sin prescripción, 2) molestias menores, 3) dudas sobre el efecto de las medicinas. Este trabajo señala la importancia vital de los programas de atención farmaceútica, donde la educación al paciente a través de la intervención del farmaceútico es invaluable y puede minimizar las RAM de situaciones como la relación AINES y enfermedad cardiovascular. En Venezuela, además de contemplar el área en la formación de pregrado, existe el postgrado de Farmacia comunitaria que es uno de los inetrumentos que permite la preparación de profesionales en el área.⁽¹⁰⁾

La relación de los AINES con la descompensación de la Insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, e inclusive con las arritmias, esta demostrada en múltiples investigaciones médicas. Los mecanismos de acción aún no se entienden del todo, pero hay fuerte evidencia sobre la retención hidrosalina, acción a nivel de la corteza renal, daño renal, trastornos hidroelectroliticos entre otros, que van mas alla de esta investigación, sin embargo, es necesario recalcar que debe concoerse las opciones mas inocuas ante una situación de dolor, sin perjudicar el estatus de control cardiovascular. Recientemente, se ha señalado la importancia de razonar su uso en la mujer postmenopáusica debido al aumento de riesgo de descompensación. ^(11,12)

Una caracteristica adicional del paciente con enfermedad cardiovascular es la tendencia a tener mayor edad. Esta condición en si misma, intensifica la posibilidad de tener RAM asociados a cualquier medicación y en especial a los analgésicos y esta descrito mayor frecuencia de toxicidad al acetaminofen y al sangramiento gastrointestinal secundario a los AINES.⁽¹³⁾

En este trabajo, muchos de los pacientes que consultaron por conmplicaciones agudas de origen cardiovascular eran usuarios de analgésicos, razón por la que insistentemente señalamos la necesidad de sumar en la atención a estos pacientes la educación para el uso racional de los mismos. No fue objetivo de esta investigación realizar una relación temporal de la ingesta del analgésico y la descompensación cardiovascular, pero es parte de líneas de investigaciones futuras para identiciar la importancia del problema en estas circunstancias. Existe evidencia de que no solo la molécula de AINES esta relacionada con la descompensación; se ha descrito también, la presentación y la dosis, donde parece estar relacionada con mas frecuencia las dosis tipo liberación prolongada y las altas dosis.⁽¹⁴⁾

El acetaminofén fue el analgésico mas utilizado según la respuesta de los pacientes. Este no se relaciona con la descompensación cardiovascular, pero deben conocerse sus efectos colaterales. El mas frecuente es la hepatotoxicidad, la cual puede ser idiosincrática o dosis dependiente, siendo la última la mas frecuente. La Food and Drug Administration (FDA), ha insistido persistentemente en sus alertas, sobre la necesidad de utilizar la menor dosis que produzca efecto benéfico. Ha sido frecuente la sobredosificación asociada a medicación combinada (acetaminofén - opioide), debido a la búsqueda de alivio con mas de una tableta por dosis, lo que llevo a la FDA a restringir la cantidad máxima de acetaminofén en estas combinaciones, y actualmente estas opciones terapéuticas en Estados Unidos poseen un máximo de 325 mg por tableta. Este medicamento también puede producir nefrotoxicidad, aunque con menos frecuencia que los AINES y recientemente la FDA ha enfatizado también en las reacciónes alérgicas. Los pacientes con enfermedad hepática deben utilizar dosis no mayores de 3 g. por día.⁽¹⁵⁾

La presencia de RAM en los pacientes evaluados impresiona baja según lo esperado en las descripciones de la literatura. No obstante, ninguno de los pacientes relaciono las alteraciones cardiovasculares como RAM, tarea que le corresponde al médico, y razón de mas para intensificar en la docencia e investigación en el área. Por otro lado, la asociación temporal de un evendto adverso con la ingesta de un medicamento es compleja, por lo que esta estimación es dificil aún para le médico, obtener información fidedigna del paciente es virtualmente imposible. ^(16-21).

Los datos encontrados señalan que mayoritariamente los pacientes se automedicaban y la minoría utilizaba la prescipción como medio de utilizar los analgésicos (97 vs 37 pacientes). Esta cifra revela la realidad que queriamos conocer y demuestra que el médico tanto de atencion primaria como de tercer nivel, debe conocer esta realidad para poder diseñar acciones que beneficien al pacientes a través de la automedicación responsable; es decir, en pleno conocimiento de que medicamento que puede usar, como hacerlo y que RAM debe identificar para consultar a tiempo. .

Casi la mitad de la población que utilizaba analgésicos se los automedicaba y la mayoría de ellos por criterio propio. Se infiere, que no existe conocimiento suficiente para la toma de decisiones al respecto, sobre todo al tratarse de una población con muy bajo nivel socioeconómico. No se preciso en la encuesta el tipo de combinación que utilizaban los pacientes. Probablemente habra que reinvestigar el área para identificar los riesgos de estas combinaciones. Tampoco se identificó el tipo de producto natural que se utilizaba. Esta descrito que los pacientes con dolor utilizan mas frecuentemente esta opción, en comparación con en el tratamiento de otras condiciones médicas, lo que es de particular importancia, no solo por las limtaciones en el conocimiento de la eficacia analgésica yseguridad; sino también, por la toxicidad asociada y las potenciale interacciones medicamentosas con los farmacos cardiovasculares que estos puedan tener. Esta es otra área de vital importancia para investigar. ^(22-26) .

La ausencia de significancia estadística en la comparación del uso de analgésicos entre ambos grupos tiene por lo menos dos interpretaciones. Por un lado, que la ingesta de estos medicamentos es similar, y por otro que se debe a la selección no probabilística de la muestra. Ambas interpretaciones son validas y será en investigaciones futuras que se aclare esta situación. Es también para nosotros un alerta sobre la necesidad de iniciar medidas de educación y de identificación del riesgo del uso de los AINES en estos pacientes en todos los pacientes ya que la frecuencia de su uso es alta en ambas.

Es necesario hacer una aparte sobre la diabetes mellitus, enfermedad de alta frecuencia en el mundo y en nuestro país que se refleja en la investigación y que se separa de las cardiovasculares al no existir eventos o criterios diagnósticos de estas. Sin embargo, se trata de una separación efímera, pues la diabetes en si no solo es un riesgo cardiovascular, sino una enfermedad cardiovascular al relacionarse con alteraciones de la micro y la macrocirculación, y sus desenlaces en morbimortalidad se relacionan con finales cardiovasculares. Estos pacientes poseen además causas diversas para tener dolor y suelen utilizar indiscriminadamente los AINES inclusive en el dolor neuropático, agravando la polimedicación y RAM. Estan descritas multiples causas de dolor, entre ellas las osteomusculares. El estudio de Czelusniak et al., en Brasil, demostró que el 63,4% de una población estudiado tenía dolor en el hombro y el 53,4% tenía discapacidad secundaria y que esta situación era más frecuente en la mujer y en la tercera edad.²⁴ Otros autores han estudiados las complicaciones reumatológicas de la diabetes y han demostrado que existe relación entre las aparición de las alteraciones reumatológicas con la presencia de complicaciones crónicas y mal control metabólico. Este sería un ejemplo que la convergencia de varis patologías: diabetes y mal control con consecuencias relacionadas con enfermedad cardiovascular y dolor. Razón de más para intensificar en las pautas de la atención adecuada y precoz del paciente diabético.⁽²⁵⁾

Tampoco podemos obviar la alta frecuencia en los diagnósticos del dengue, enfermedad que ha mantenido una frecuencia inusitadamente alta en nuestro país en los últimos años. Esta enfermedad es una de las causantes de la automedicación con antipiréticos u analgésicos, pero es un dato para reflexionar sobre las particulares necesidades de atención de nuestra población en la realidad que nos rodea.

Suelen prescribirse los analgésicos en base al recuerdo de lo estudiado durante nuestra formación, es por ello que esta etapa es vital, y en el siguiente cuadro hacemos un resume de los efectos colaterales de los 3 grupos de analgésicos no opioides más frecuentemente usados para enfatizar la importancia de mantenerse actualizados en estas prescripciones. Es de hacer notar que los riesgos varían según la molécula.^{(17, 18)}

Es de notar la enorme diversidad de situaciones clínicas a las que el interno de pregrado se enfrentó en la pasantía de médicina interna del internado rotatorio de pregrado para realizar esta investigación, donde demostró su capacidad de identificar la automedicación en el grupo estudiado. Esta experiencia representa el último año de su formación médica y es un ejemplo de lo que vive un estudiante de medicina, de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. Esta investigación, se refiere solo a las situaciones donde tuvo participación directa y supervisada, no al resto de actividades docentes a las que además debe participar. Se señala entonces, una experiencia docente muy diversa y de situaciones clínicas muy variadas, que incluye aquellas a las que se enfrentará en el futuro inmediato. De esta forma, se observa que el internado le ofrece instrumentos para su preparación, minimizando el error médico, y es además un área que facilita la educación sobre dolor y analgésia.

Conclusión

Esta investigación demuestra la alta prevalencia del uso de analgésicos en los pacientes con y sin enfermedad cardiovascular, así como su elevada automedicación, además de la demostración del uso de los analgésicos en los pacientes con enfermedad cardíaca aguda tipo insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial no controlada o con urgencia hipertensiva y cardiopatía isquémica. Todo esto señala la necesaria reorientación de la educación médica y de los pacientes hacia el uso racional de los analgésicos y de la automedicación responsable.