Algunos estudios reportan que hasta el 50% de
los pacientes con NERD tienen síntomas de dismotilidad/dispepsia(7).
Alteraciones en la motilidad gastrointestinal, como el retardo en el
vaciamiento gástrico también han sido descritas en pacientes con NERD y con
dispepsia funcional, y pueden explicar la relativa ineficiencia de la terapia
con inhibidores de bomba en algunos pacientes. La superposición entre ERGE y dispepsia funcional sin duda influye
sobre la respuesta a los IBP dado que los “pacientes de superposición” que
mejor responderán a los IBP son los pacientes con dispepsia funcional y pirosis
(7).
En la práctica ¿Se debería investigar a todos
los pacientes que se presentan con pirosis y/o dispepsia con endoscopia, que es
invasiva y consume tiempo, o sería adecuado un ensayo con agentes supresores de
ácido? Estudios diversos señalan que no se ha demostrado el costo-efectividad
de investigar a fondo todos los tipos de dispepsia.
La terapia de supresión del ácido con
inhibidores de bomba de protones (IBP) es altamente efectiva para curar las
erosiones y controlar los síntomas en los pacientes con esofagitis erosiva. En
los pacientes con NERD la resolución de los síntomas de pirosis con inhibidores
de bomba de protones es mayor que con placebo o antagonistas H2,
pero no tan consistente o manifiesta como los resultados observados en
pacientes con esofagitis erosiva (EE) (12). En este grupo de
pacientes es posible que la combinación de inhibidores de bomba de protones con
procinéticos tenga una mayor efectividad que cualquiera de los agentes por
separado, como lo señalan Miyamoto et al
(14). Estos autores estudiaron 467 pacientes con ERGE (NERD 349,
74,7%; EE 118, 25,3%; 47,4 ± 16,7 años de edad) con síntomas de reflujo, como
la pirosis. Administraron IBP por 2 semanas y los controlaron con un
cuestionario de síntomas desarrollado en Japón, el FSSG (Escala de Frecuencia
para Síntomas ERGE), que comprende 12 preguntas que cubren no solamente
síntomas ácidos sino también síntomas dispépticos (dismotilidad). Observaron
que los pacientes que tenían menor edad, constipación, una puntuación total
mayor de síntomas, puntuación mayor de síntomas dispépticos, saciedad y
flatulencia fueron los que demostraron falta de respuesta a IBP, y hubo una
mejor respuesta luego de la adición de procinéticos (p< 0,0001). Los autores
señalan que desde el punto de vista económico resulta más favorable la adición
de un procinético a la dosis estándar de IBP, que incrementar al doble la dosis
del IBP.
Se sabe que los IBP administrados por vía oral
son inestables en el medio ácido del estómago. La retención de los IBP en la
luz gástrica por un largo período de tiempo puede desmejorar su efecto de
supresión ácida. Los procinéticos, al acelerar el vaciamiento gástrico y tránsito,
pueden favorecer la llegada de los IBP al intestino y su absorción.
Los procinéticos son fármacos que actúan por mecanismos
diversos para favorecer el tránsito a nivel del sistema gastrointestinal.
Ayudan a corregir las alteraciones del aclaramiento esofágico, la hipotonía del
EEI, y el retraso del vaciamiento gástrico. Pueden actuar por estimulación
directa del músculo, por liberación de agonistas que favorecen la motilidad, o
por el antagonismo de neurotransmisores que la inhiben. Estos fármacos no deben
interferir con los canales de potasio, por cuanto este hecho pudiera estar
relacionado con la prolongación del intervalo QT y la producción de arritmias
severas (15).
Si bien la clasificación siguiente no es completa, los
fármacos más conocidos que pueden actuar como procinéticos se pueden clasificar
en los siguientes 3 grupos:
1. Colinérgicos
(antimuscarínicos o anticolinesterasas, como el betanecol, neostigmina o
fisostigmina), considerados como fármacos históricos, pero ya reemplazados por
sustitutos más favorables
2. Antidopaminérgicos:
Metoclopramida, domperidona, levosulpiride
3. Serotonérgicos:
Agonistas excitatorios 5HT4, antagonistas 5HT3: mosapride, cisapride,
cinitapride, tegaserod, levosulpiride, ondansetron, granisetron.
El levosulpiride tiene acción antidopaminérgica y
serotonérgica, y ha demostrado ser más efectivo que cisapride y domperidona en
varios estudios clínicos, con muy poca incidencia de efectos secundarios (16,17).
El esomeprazol es un enantiómero del omeprazol (S-omeprazol). Es más
potente que omeprazol para inhibir la secreción gástrica y produce un aumento
más rápido del pH, manteniéndolo durante más tiempo por encima de 4. Actúa
bloqueando la ATPasa-H+/Na+ de la membrana de las células
parietales gástricas. Se absorbe rápidamente en intestino delgado y en el hígado
se transforma por acción de las isoformas del citocromo P450 CYP2C19 y, en
menor grado CYP34A, que actúan de forma distinta a como lo hacen con omeprazol
lo que da lugar a una biodisponibilidad mayor de esomeprazol y una mayor área
bajo la curva de la concentración plasmática (18).
Conclusiones: Por las razones anteriormente mencionadas consideramos que
ante el gran número de pacientes que se ubican en ese grupo de patologías mal
definidas que incluyen trastornos gastroesofágicos entre los cuales se cuenta
la dispepsia funcional y la enfermedad no erosiva por reflujo la combinación de
un IBP, específicamente el esomeprazol, y un procinético, específicamente
levosulpiride, sería un enfoque terapéutico sumamente útil. Ambos fármacos
constituyen ejemplos de los mejores en su clase respectiva (IBP y
procinéticos). El tratamiento combinado redundaría en mejor cumplimiento de la
terapia, incremento en la tasa de pacientes que responderán a la terapia y posibilidad
de mejor biodisponibilidad del IBP, al disminuir el tránsito gástrico.
