Cirugía de cabeza y cuello
Trauma cervical penetrante en la Primera Guerra Mundial
Introducción
Europa y el mundo
conmemoran el primer centenario de la Primera Guerra Mundial o la Gran Guerra
como también es conocida por algunos autores (1,2). Uno de los
episodios más trágicos de la historia de la humanidad. Se caracterizo por ser
un conflicto de desgaste, de lenta rotura de las líneas enemigas, y de la
aplicación de descubrimientos científicos y técnicos que ocasionaron la
devastación de regiones enteras y la convirtieron en mortal tanto para los
soldados, como para la población civil. Sin embargo, los casi ocho millones de
decesos y diecinueve millones de heridos significaron para los servicios sanitarios, la oportunidad de
aplicar numerosos avances en la cirugía de trauma y en
otros campos de la medicina (2-4). Progresos
que se adaptarían posteriormente al ámbito civil (5). Representaron
otra versión de la ciencia al servicio
de la humanidad, durante este penoso periodo (6).
El manejo del
trauma cervical penetrante a lo largo del tiempo ha representado un
desafió para el cirujano, por la
concentración de múltiples estructuras vitales en el cuello y la falta de
coberturas anatómicas apropiadas (7-9). La conducta ha cambiado desde
hace dos siglos de la observación exclusivamente expectante, seguido de las
cervicotomías exploradoras inmediatas al manejo
selectivo (4,10).
El alto número de complicaciones tardías como los
aneurismas arteriales en las heridas de cuello referidos en revisiones
históricas del ejército ingles, estadounidense y otros (11-14) durante
la Gran Guerra, revelaron un manejo no operatorio del trauma penetrante (10,12). Sin
embargo, numerosos manuscritos y textos, constatan la extraordinaria habilidad
de algunos cirujanos franceses en la exploración quirúrgica inmediata de los
hematomas cervicales y las lesiones del tracto aerodigestivo, en los heridos
provenientes de las trincheras (15,16).
Se
hizo una revisión documental de la literatura nacional e internacional
utilizando las técnicas de lectura
crítica de Richard Paul y Linda Elder, tomando en cuenta las referencias más
importantes a criterio del autor para describir el manejo del trauma cervical
penetrante durante la Primera Guerra Mundial. Algunas
consideraciones iniciales relativas a la conducta actual, la historia de la
Gran Guerra y las características del lesionado de las trincheras son requeridas para la comprensión del
tema.
Consideraciones actuales
sobre el trauma cervical penetrante
Se define como trauma cervical penetrante aquel que
cruza el músculo platisma (17,18). En diversos conflictos bélicos
desde la guerra de Vietnam en 1965 hasta las operaciones Libertad Iraquí y
Libertad Duradera en Afganistán se reporta una incidencia entre un 7% a 54%. En
el ámbito civil se sitúa entre 1% a 10% (15,19-25). La
mortalidad de las heridas en cuello puede alcanzar hasta un 73% en los
escenarios militares, relacionado a hemorragias por lesiones arteriales o por
compromiso del sistema nervioso central (21,25).
La práctica
contemporánea ha dividido el cuello en tres zonas anatómicas (26,27). La zona
I se reconoce desde la cara superior de
la clavícula hasta la membrana cricotiroidea, la zona II entre el borde previo
y el ángulo de la mandíbula, y finalmente la zona III por encima del último
limite mencionado, hasta la base del cráneo, (Figura 1).
Figura
1. Zonas anatómicas del cuello (27).
Esquema propio del autor.
Los pacientes que ingresan con signos de lesión
importante, como hemorragia activa, hematoma expansivo o dificultad
respiratoria deben ser sometidos a exploración quirúrgica inmediata (4,7-10,28). El tipo de incisión está determinado por la zona
anatómica comprometida. Las lesiones en zona I y III, son de difícil acceso
para control vascular (29). Aquellos asintomáticos o sin signos
significativos pudieran beneficiarse de un manejo centrado en exámenes físicos seriados y estudios paraclinicos.
Se seleccionarían los casos que
requieran cirugía (4,7-10,28). La evaluación
incluiría los sistemas vascular, respiratorio y digestivo (4,25).
Diversas publicaciones de los servicios médicos del ejército británico y estadounidense en el
marco de la Guerra contra el Terrorismo, señalaron una mayor incidencia de
lesiones en la zona II seguidos de las zonas III y I (21,24). Los
fragmentos de metralla por explosivos representaron el mecanismo mas frecuente
de lesión (21), por encima de los proyectiles
disparados por arma de fuego. En heridos sometidos a exploración quirúrgica
inmediata se evidenció un mayor porcentaje de
lesiones vasculares. Le siguieron
las de vía aérea y digestiva. La arteria carótida y la vena yugular interna son
las estructuras más comúnmente involucradas. Traumatismos multisistema pueden
evidenciarse hasta por encima del 30% de los casos (13,21, 24,25,
30).
Evolución del trauma cervical
bélico hasta 1914.
El
trauma cervical penetrante es tan antiguo como la humanidad. Homero en la Ilíada,
describió como el héroe troyano Sarpedón infringió una herida mortal en el
cuello de su par aqueo Tlepólemo (31).
Gente común y personajes como guerreros, nobles y santos han sucumbido a este
tipo de lesiones. Simbolizan la desconexión entre el corazón y el cerebro, los
sentimientos del pensamiento.
Cornelio
Celso, durante la época del emperador romano Cesar Augusto, señalo el valor de
la ligadura de los vasos sanguíneos para detener las hemorragias. El cirujano francés Guy de Chauliac incluyo la cauterización con la
misma finalidad en 1363 (32). El primer reporte del
manejo quirúrgico de una herida cervical, se atribuye a otro cirujano galo
Ambrosio Paré en el año 1552, quien ligo la arteria carótida y la vena yugular
interna de un soldado lesionado. En 1803, Fleming ejecutó la misma maniobra en
un marinero (17). Durante
la guerra de la península de Crimea en 1854, que enfrento a una coalición
anglofrancesa y otomana contra el ejército del Zar Nicolas I de Rusia, fueron
reportadas tres lesiones en cuello, dos fatales y una tercera con secuelas
invalidantes (12,33).
En la guerra Hispano-Americana a finales del siglo diecinueve, un herido
exanguinado después de 16 horas, fue resucitado con soluciones salinas vía subcutánea
y ligadura de los vasos principales (34). En conflictos previos a la Gran Guerra se indicó hasta
un 18% de mortalidad general en
heridas cervicales (4,12) y hasta un 60% en los sometidos a
ligadura de los vasos principales (17)
En
la primera década del siglo pasado, dos investigadores contribuirían al
desarrollo del futuro de la cirugía del
trauma cervical. En Europa, el cirujano francés Alexis Carrel sentaría las
bases de las modernas técnicas de sutura arterial, obteniendo en 1912 el premio
Nóbel por sus aportaciones (35) y el Mayor George Washington Crile de
Cleveland, Ohio quien diseño su propia pinza hemostática, denominada “Crile mosquito clamp”, aplicó las
primeras soluciones fisiológicas y transfusiones directas de sangre en el
contexto del shock circulatorio, y popularizó e ilustró la disección cervical
radical (36,37). En Francia, surgieron seguidores de la disección
radical como J. Roux Berger e Hipolito Morestin. Ambos resaltaron las bondades
del procedimiento y diseñaron sus propios incisiones (38).
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