Las úlceras crónicas se caracterizan por la pérdida de
la continuidad del tejido con múltiples características como lesiones cutáneas
con presencia de necrosis alrededor, centro purulento y sangrante, acompañadas
de un proceso inflamatorio y escasa tendencia a la cicatrización del epitelio y
mucosa que se encuentran expuestos a la degeneración por la aparición de la
úlcera, así como erosiones cutáneas con fondo límpido y bordes prominentes que limitan
el área (1).
Las úlceras crónicas se pueden clasificar en úlceras
vasculares (venosas o arteriales), infecciosas e inmunitarias.
Las úlceras vasculares son aquellas que dañan el
endotelio vascular como consecuencia de una patología arterial o venosa
obstructiva. Muestran una incidencia de 2,5 millones de casos registrados
anualmente en los Estados Unidos. Éstas suelen ser recurrentes, causan
incapacidad y limitan la deambulación.(2)
Enfocándonos en las úlceras venosas, aparecen por lo
general en la pierna en la región supramaleolar interna, aunque también se
pueden encontrar en la zona de las pantorrillas representando un 80-90 % total
de todas las úlceras vasculares. Son indoloras y en la periferia suele existir
una vena insuficiente.(3)
La alta incidencia de
población que padece úlceras vasculares, las prolongadas estancias
hospitalarias y las largas bajas laborales, hacen que el tratamiento local de
este tipo de lesiones sea un reto para el personal de salud. La elección del
tratamiento se hará tomando en cuenta ciertos criterios de valoración que
incluyen el estado general del paciente, patología base o el proceso causante
de la lesión, así como también basándose en las características propias de la
úlcera tamaño, profundidad, localización, presencia de tejido necrótico,
infección, valoración de la zona periulcerosa, productos utilizados
anteriormente, entre otros.(2)
Existen también úlceras causadas por desordenes
metabólicos como la Diabetes Miellitus, especialmente en personas que presentan
pie diabético. Donde se pierde el engrosamiento de la pared de los capilares
afectando el transporte transcapilar de las células, aumentando la expresión de
moléculas de adhesión que favorecen la extravasación y por ende el incremento
de células inflamatorias en el sitio de la lesión. Se encuentra una disminución
de las células encargadas de la cicatrización y hay presencia de necrosis del
tejido alrededor de la úlcera. En estas lesiones el componente macro y
microangiopático asociado a la glicosilación por el exceso de glucosa sanguínea
lidera una serie de fenómenos inflamatorios e inmunológicos que conllevan a que
la lesión sea incapaz de sanar.(4)
En los últimos años se ha registrado un aumento de la
incidencia de las úlceras en general, siendo esto muy importante a nivel
mundial debido a que el tratamiento para
cada una de ellas es limitado.
Un tipo de úlcera encontrada con gran incidencia es de
naturaleza infecciosa, donde destacan las infecciones parasitarias, virales y
bacterianas (leishmaniosis, Hansen, herpéticas, sifilíticas), pero el prototipo
de úlcera crónica, herida que no sana es la úlcera de Buruli, causada por la
infección de Mycobacterium ulcerans, única micobacteria conocida hasta
la actualidad con la capacidad de generar una toxina llamada Mycolactona. Se
piensa que la micobacteria genera la úlcera en el músculo esquelético causando
la inhibición de la respuesta inmunitaria en el sitio de lesión
(inmunosupresión local).(1)
Algunos de los tratamientos empleados en la actualidad
para tratar las úlceras de Buruli consiste en antimicrobianos como la
rifampicina y estreptomicina, que se encargan de reinvertir el proceso de
inmunosupresión local y conducir al proceso inflamatorio habitual en diferentes
compartimientos de la piel.(5)
Las úlceras vasculares se pueden tratar con DHN-Na
(difenilhidantoinato de sodio) favoreciendo la cicatrización de las lesiones,
con aumento de la capacidad de
granulación del tejido, desplazamiento epitelial para propiciar la
continuidad del tejido y así disminuir el tiempo de solución de la úlcera. Se
pueden realizar angiografías para la revisión de las venas o arterias que se
encuentren obstruidas y así tratarlas de forma adecuada.(3)
Sin embargo la mayoría de las úlceras venosas se
tratan con vendas de compresión, elevación del miembro inferior (ya que
normalmente se suelen encontrar en los miembros inferiores), utilizando
apósitos especiales para favorecer el microambiente que lleve a una mejor
cicatrización y la absorción del líquido
serosanguinolento de la úlcera.
Todos estos mecanismos y la base inmunológica de las
úlceras crónicas se desarrollaran a continuación, debido a que todas de una
forma directa o indirecta intervienen en la respuesta inmunitaria, inhibiéndola,
como en la infección por Mycobacterium ulcerans, causando un aumento de
leucocitos y disminución de la extravasación de estos al sitio de lesión en
donde se encuentre la úlcera afectando de esta manera los procesos de
inflamación de la misma, o incrementándola, como en el caso de las afecciones
vasculares y en desórdenes metabólicos, donde aumenta la acumulación de células
proinflamatorias en el sitio de la lesión.(1) Igualmente se
evidencia en esta patogénesis multifactorial la presencia de fenomenos de
formación de biopelículas (biofilms), que contribuyen a perpetuar la presencia
infecciosa, con automodulación gracias a los fenómenos de “Quorum sensing”.(6)
